Centralt venekateter

Basisoplysninger

• Anlæggelse af et centralt venekateter (CVK) sker ved ultralydsvejledt at punktere vena jugularis interna (eller sjældnere eksterna) eller vena subclavia og med Seldinger teknik at indføre et kateter over guidewire til vena cava superior 
• Et CVK bruges primært til infusion af længerevarende intravenøs medicin (f.eks. antibiotika), blod og væsker, samt til udtagning af blodprøver
• Det centrale venetryk (CVP) afspejler til en vis grad det intravasale volumen. CVP påvirkes imidlertid af utallige andre faktorer såsom lejring af patienten, respiratorbehandling og abdominaltryk. Det absolutte centrale venetryk er tidligere i vid udstrækning blevet brugt til at observere intravaskulær væskestatus. Der er ingen belæg for denne praksis, og det centrale venetryk anbefales derfor ikke længere til monitorering af væskebehandling¹ 
• Anlæggelse af CVK er forbundet med komplikationer i form af blødning, infektion og risiko for pneumothorax. CVK bør derfor kun anlægges efter grundig afvejelse af indikation og risici ved proceduren. CVK skal fjernes, så snart det ikke længere er indiceret²

Aktuelle indikationer

• Indgift af lokalirriterende stoffer, f.eks. cytotoksiske medikamenter, parenteral ernæring, langvarig antibiotika
• Udtagning af blodprøver, herunder central venøs iltmætning

Anlæggelse af centralt venekateter

• Indførelse af intravenøst kateter til vena cava superior eller lige over højre atrium, oftest via vena jugularis eller vena subclavia
• Oftest benyttes v. jug interna som førstevalg³
• Det er i dag blevet standard praksis at anvende ultralyd til visualisering af anlæggelsen. Todimensional ultralyd øger succesraten og mindsker komplikationsfrekvensen^4,3
• Kateteret kan også lægges ind fra en større vene på overekstremiteten eller via vena femoralis
• Kateteret kobles til et infusionssæt og evt. til et manometer (trykmåler)

Udstyr

• Som ved intravenøs infusion, hvortil kommer:
• Steril kittel
• Sterile handsker
• Steril pakke med udstyr til mindre kirurgisk indgreb
• Antiseptikum til vask af huden
• Steril intravenøs væske, f.eks. isotonisk NaCl
• Sterilt kateter med en størrelse der passer til venesystemet og formålet med CVK
  • Enkelt-, dobbelt- eller tre-lumen kateter - det færrest nødvendige antal lumen vælges
• Sterile nåle og sutursæt
• EKG-apparat om nødvendigt
• Lokalbedøvelse med tilhørende sprøjte
• Ultralydsapparat

Procedure

Placering af patienten

• Lejring af patienten er vigtig ved denne procedure, og afhænger af hvilken vene man vil benytte
• Vener på højre side foretrækkes, fordi de giver lettere adgang til hjertet end de venstresidige
• Vena subclavia
  • Patienten ligger på ryggen med armene langs siden
  • Hovedenden er sænket med 10° for at reducere faren for luftemboli og for at øge venefylden
• Vena jugularis interna
  • Patienten ligger på ryggen uden pude og med nakken strakt
  • Hovedet er roteret en smule væk fra den side, man vil benytte
  • Hovedenden af sengen er sænket 10° for at reducere faren for luftemboli og for at øge venefylden
• Vena femoralis  
  • Patienten ligger på ryggen

Indføring af kateter

• Forberedelser
  • Informer patienten om proceduren
  • Gør udstyr og infusionssæt klar
  • Der sikres optimal lejring af patienten
    • Patienten skal ligge med let sænket hovedleje ved al håndtering med kateter og trevejshane
  • Der dækkes af, så man sikrer sterilitet og undgår forurening med blod
  • Den valgte vene visualiseres med ultralyd - helst i to planer
  • Venen punkteres og guidewire indføres
• Efter punktur af venen indføres kateteret med Seldinger teknik over den indførte guidewire 
  • Kateteret sutureres fast
  • Kateteret dækkes med gennemsigtigt plaster  
  • Kontroller indstiksstedet dagligt
  • Skift af ydre trevejshane og infusionssæt skal foregå under høj aseptik, mindst hver tredje dag, afhængig af hvad der infunderes
• Infusion af intravenøs væske
  • Påbegyndes når kateteret er på plads og er forbundet med infusionssæt
  • Der udvises ekstra omhu med at undgå injektion af luft i kateteret. Skift af infusionssæt skal ske med lukket trevejshane/lås
• Kontrol af kateterets position
  • Der tages kun røntgen af thorax såfremt der er mistanke om komplikationer, eller at kateteret ikke er placeret som ønsket (f.eks. at kateteret går fra vena subclavia og op i vena jugularis)

Komplikationer

• Komplikationer kan både være livstruende og kostbare at behandle
•   Mekaniske komplikationer⁵ 
  • Arteriepunktur, hæmatom, pneumothorax
  • Pneumothorax opstår hyppigere ved kateterisering af v. subclavia
  • Arytmi
    • Kan opstå som følge af irritation af hjertet fra kateter eller guidewire
    • Rytmen normaliserer sig som regel, når guidewire retraheres, og kateteret er på plads
• Infektiøse komplikationer² 
  • CVK skal skiftes, hvis der er mistanke om kateter-relateret infektion. Der er ikke længere angivet varighed af, hvor længe CVK kan ligge, før det skal skift
• Tromboemboliske komplikationer
  • Subklavia-kateter giver færrest komplikationer
  • Luftemboli kan opstå, hvis kateteret bliver stående åbent - luft kan suges ind på grund af undertryk i thorax

Forebyggende tiltag

Infektioner 

• Indføring af kateter ved v. subclavia
  • Risikoen for kateterrelaterede infektioner er lavere ved anlæggelse i v. subclavia
• Maksimal sterilitet i forbindelse med indsættelse af kateteret
  • Brug af maske, hue, steril kittel, sterile handsker og stor steril afdækning reducerer infektionshyppigheden og omkostninger relateret hertil
  • Desinfektion af kateterets connections
  • Disse er vanlige indgangsporte for kateterforurening
• Undgå rutinemæssig udskiftning af kateteret
• Fjern kateteret, når der ikke er behov for det længere
  • Sandsynligheden for kolonisering og kateter-relaterede infektioner stiger med tiden

Illustrationer

• Tegning af CVK
• Centralt venekateter- animation