In-toeing og out-toeing

Basisoplysninger

Definition

• In-toeing
  • Fødderne peger indad under gang i forhold til gangretningens akse (retningen som barnet bevæger sig i)¹
• Out-toeing
  • Fødderne peger udad under gang i forhold til gangretningens akse (retningen som barnet bevæger sig i)²

Forekomst

• Begge tilstande er normalt forekommende i spædbarns- og småbarnsalderen, in-toeing er hyppigere end out-toeing
• Indtil barnet når 10 års alderen, så sker der store ændringer af in- eller out-toeing³
• Der sker en normalt spontan bedring af in-toeing. Den motorisk udvikling gør, at barnet lærer at kompensere for sin in-toeing/out-toeing, som ofte skyldes en rotationsproblematik af hofte, underben eller fodstilling⁴

Diagnostisk tankegang

• In-toeing eller out-toeing ses ofte under gang, og er et resultat af rotationsforholdene på tre niveauer. Ved den kliniske evaluering så ser man først barnet gå, hvor man ser på fod progressions vinklen (som foden peger udad eller indad under gang). Herefter undersøges rotationsforholdene i underekstremiterne. Dette undersøges bedst med barnet liggende på maven med bøjede knæ, hvor
  • hofterotationen kan vurderes ved underbenets drejning udad og indad (indadrotation er når underbenet drejer udad/lateralt)
  • tibia torsionen vurderes ved malleolernes akse i forhold til knæets akse (som regel peger udad)
  • og fodens bidrag i form vurderes ved fx hælens bisektorielle linje (peger ofte indad ved addutus fødder)
• Fødderne 
  • Forfodsadduktion (bønneformet fod), som hyppigt ses i spædbarnsalderen, kan bidrage til in-toeing
• Underben 
  • Underbenene kan rotere indad (intern tibiatorsion) eller udad (ekstern tibiatorsion) og kan bidrage til hhv. in-toeing eller out-toeing (indtil 5 årsalderen)
• Lår
  • Rotationsforholdene på låret bidrager også til fodens stilling under gang. Øget anteversion af collum bidrager til in-toeing og nedsat anteversion (retrotorsion) bidrager til out-toeing (indtil 11 års alderen)   

• A: Fod-lår-vinkel udaddrejet, hvilket indikerer ekstern torsion (udaddrejet) underben
• B: Fod-lår-vinkel normal
• C: Fod-lår-vinkel indaddrejet, hvilket indikerer intern torsion (indaddrejet) underben

Hvorfor henvender patienten sig?

• Tilstandene ses regelmæssigt i almen praksis, hvor forældre fortæller at barnet ofte snubler over egne ben, eller af kosmetiske årsager⁴

Diagnostiske faldgruber

• Hoftedysplasi
• Epifysiolyse eller Perthes sygdom
• Klumpfod (talipes varus/equinovarus)
• Skewfoot
• Cerebral parese

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Årsager til in-toeing

Femur/hofte

• Femoral ante- eller retroversion 
  • Hyppig årsag til in-toeing og er ofte bilateral. Barnet har let ved at snuble, forekommer noget hyppigere hos piger
  • Diagnosen stilles gerne efter 3 års alder, ses tydeligst i alderen 4 til 6 år og regredierer derefter gradvis
  • Tilstanden normaliseres spontant inden 11 års alder hos over 80 % og giver kun i sjældne tilfælde indikation for kirurgisk rotationsosteotomi 
  • Behandling med ortoser og lignende er unødvendigt og ineffektivt
• Cerebral parese 

Læg/knæ

• Intern tibiatorsion
  
  • Hyppig årsag til in-toeing²
  • Tilstanden er ofte asymmetrisk, og venstre side er oftere afficeret end højre
  • Tilstanden bedrer sig spontant omkring 8-årsalderen
  • Operation er sjældent nødvendig¹

Fod/ankel

• Forfodsadduktion
  • Kan være sekundært til intrauterin lejring. Spontan remission i størstedelen af tilfældene
  • Den semirigide og rigide fejlstilling skal henvises til vurdering, evt. behandling¹

Årsager til out-toeing

• Normalfænomen
• Er mindre hyppigt end in-toeing
• Femoral retroversion
  • Er hyppig i tidlige spædbarnsalder sekundært til intrauterin lejring
• Hoftesygdomme som epifysiolyse og Perthe's sygdom
• Ekstern tibiatorsion

Sygehistorie

Centrale elementer

Forældrenes observationer

• Forældrenes, bedsteforældres eller børnehavens observationer er oftest udgangspunkt for lægekontakten
• Ofte kan det være en fordel at spørge ind til forældres oplevelse af problemet. Især ved de overvejende kosmetiske problematikker, så har de som regel ikke svære problemer i øvrigt.

Gangproblemer?

• Det er centralt for den kliniske vurdering med hensyn til initiering af behandling, i hvilken grad tilstanden påvirker gangfunktionen som fx øget faldtendens
• Indtil 8-11 årsalderen sker en spontan bedring af både rotationsforholdene på underekstremiteterne, og barnet lærer at kompensere som følge af egen normale motoriske modning/udvikling

Hofteledsdysplasi i familien?

• Tænk på muligheden for hoftedysplasi ved fejlstillinger af fødder. Der er dog ikke konsistent dokumentation for sammenhængen mellem disse to tilstande

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Vurder barnets gang
  • Vender knæskallerne indad ved gang, skyldes in-toeing'en som regel forhold i hoftedrejningen (femoral anteversion)
  • Peger knæskallerne lige frem ved gang, skyldes in-toeing'en oftest forhold i underben eller foden
• Udeluk neuromuskulær sygdom ved fokuseret neurologisk undersøgelse; tænk her på spastisk reaktion i lægsmuskulaturen (ankel klonus), refleksforhold på underekstremiteterne, asymmetrisk tågang, eller om barnet når sine motoriske milepæle. Man bør især være opmærksom på dette, hvis der er asymmetrisk forhold

Specielt

In-toeing

• Øget anteversion af femur
  
  • Øget passiv indadrotation og mindsket udadrotation i hoften. Dette kan vurderes i både ryg og bugleje
• Rotation af underbenet
  
  • Ses bedst, når barnet ligger på maven med bøjede knæ. Her kan rotationen af tibia vurderes og lår-fod aksen undersøges
• Forfodsadduktion
  • Ses bedst ved inspektion af fodsålen med patienten i bugleje. Er foden bønneformet? Kan fejlstillingen rettes op med undersøgerens hænder?

Supplerende undersøgelser

Andre undersøgelser

• Ved  foddeformiteter hos nyfødte kan screening for hoftedysplasi med ultralyd overvejes.

Tiltag og råd

Henvisninger

• Der er store normale variationer under opvæksten, og først ved 8-11 års alderen kan man forvente, at tilstanden er stationær. Først herefter er det relevant at henvise til yderligere undersøgelser og behandling ved symptomatisk rotationsproblematik hos i øvrigt raske børn
• Forfodsadduktion retter sig ikke altid spontant, og børn som har semi-rigide  eller rigide forfødder bør henvises. Dette undersøges ved, at man ikke kan ophæve fejlstillingen ved lateralt tryk på 1. metatarsal hoved med den ene hånd, mens den anden hånd holder hælen fast i neutral.

Råd

• Der er ikke effekt af hjemmetræning eller fysioterapi på rotationsforholdene svarende til lår/hofter og underben, og der er heller ikke fundet effekt af bandager eller sko⁴
• Konservativ behandling for rotationsproblemer i hoften, såsom indadgående eller udadgående gang (in-toeing og out-toeing), har vist sig at være effektiv over tid. Denne behandlingsform kan omfatte brug af skinner, medicinske sko, fysioterapi eller ingen intervention overhovedet. Studier viser, at mange tilfælde af rotationsproblemer løser sig spontant over tid, og de fleste børn kræver ikke kirurgiske indgreb. I et studie, hvor børn med rotationsdeformiteter i de nedre ekstremiteter blev fulgt over 10 år, blev mange af disse problemer rettet konservativt. For eksempel blev omkring 66 % af in-toeing gangforstyrrelser forårsaget af hofteanteversion rettet med konservativ behandling. Endnu højere, omkring 88% af børnene med out-toeing gangforstyrrelser forårsaget af hofte retroversion, viste forbedring med konservativ behandling. Disse resultater tyder på, at konservativ behandling som førstevalg er effektiv for mange børn med rotationsproblemer og bør betragtes som den første behandlingsmulighed, før kirurgiske indgreb overvejes. Konservativ behandling kan hjælpe med at forbedre gangmønsteret uden de potentielle risici og byrder, der er forbundet med operation⁵
• Konservative tiltag skal dog stå i mål med problematikken i form af brug af tid, økonomiske udgifter, og besvær/ulempe for barn og familie, da konservative tiltag bør anses for have temporær effekt og ikke kurativ effekt
• Siddestillingen har så vidt vides ingen betydning. Børn med stor anteversion i hoften sidder ofte ubesværet i W-stilling. Det menes ikke at have betydning for den spontane korrektion eller forværring anteversionen. Det gælder også, når barnet ofte sidder med sine underben under bagdelen med fødderne pegende mod hinanden, hvor det formentlig ikke har betydning for udvikling eller korrektion af forfodsadduktion eller intern tibiatorsion¹
• Ved den semirigide forfodsadduktion kan initial udspændingsøvelser gives. Det skal udføres af forældre i 6 måneder, og en høj grad af spontan remission kan forventes⁶

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om in-toeing og out-toeing
• In-toeing
  • Indadroteret lårben
  • Forfodsfejlstilling
• Out-toeing
  • Chaplin-fødder
  • Udadroteret lægben