Anbefalingernes styrke er graderet efter Oxford Levels of Evidence. En A-anbefaling bygger på evidens af høj kvalitet og udtrykker høj sikkerhed i anbefalingen. En D-anbefaling bygger på evidens af lav kvalitet og udtrykker lav sikkerhed i anbefalingen.

Kriterier for opioidsubstitutionsbehandling

1. Patienter med opioidafhængighed skal undersøges lægeligt med henblik på vurdering af indikation for medicinsk substitutionsbehandling. Substitutionsbehandling tilbydes, når det ud fra en helhedsorienteret afvejning sammen med patienten vurderes at være den bedst egnede behandlingsmetode (A)

2. Varighed og omfang af tilstanden inklusiv aktuelle problembrug af opioider bør vurderes med henblik på at fastslå graden af patientens opioid-afhængighed (D)

3. Hvis patienten, trods lav grad af afhængighed, har risikoadfærd med opioid overdoser, kan substitutionsbehandling overvejes ud fra et skadesreducerende perspektiv (D)

4. Patienter uden aktuelt indtag af opioider, men med tidligere opioidafhængighed og stor risiko for tilbagefald, bør vurderes med henblik på indikation for substitutionsbehandling (B)

Præparatvalg

5. Buprenorphin og metadon skal anvendes som præparater til substitutionsbehandling (A)

6. Ved valg af præparat bør buprenorphin i kombination med naloxon være 1. valg, buprenorphin 2. valg og metadon 3. valg. Eventuelle uenigheder patient og læge imellem vedr. præparatvalg må ikke være en barriere for, at patienten kan modtage substitutionsbehandling (B)

7. Patientens præferencer og erfaringer med substitutionsmedicin samt ønsker og behov for behandlingen og rehabilitering, hensyn til komorbiditet og patientens eventuelle øvrige medicinske behandling, risiko for alvorlige bivirkninger, fejlagtig præparatbrug og overdosis, bør indgå i beslutning om valg af substitutionspræparat (B)

8. Ved forlænget QT-interval og hvor buprenorphin ikke er en mulighed, kan langtidsvirkende morfin overvejes som off-label substitutionsbehandling (B*)

Iværksættelse af substitutionsbehandling

9. Iværksættelse af substitutionsbehandling skal ske under klinisk observation af patienten på behandlingsstedet (B)

10. Behandlingsstederne bør indrettes, så de tilgodeser observationsmuligheder før, under og efter patienternes medicinindtagelse (B)

11. Observation af patienten bør rette sig både mod at forebygge overdosis og håndtere eventuelle abstinenser og bør støttes af kliniske redskaber (B)

12. Iværksættelse kan ske ambulant eller under indlæggelse. Under indlæggelse med mulighed for adækvat observation, kan iværksættelsen ske hurtigere og smidigere end i ambulant regi (D)

13. Opstart af substitutionsbehandling med buprenorphin anbefales ved begyndende abstinenssymptomer (A), men kan overvejes at foregå som overlap med fuld opioid agonist (C)

14. Patienter i substitutionsbehandling med samtidig afhængighed af benzodiazepiner bør tilbydes psykosocial støtte til nedtrapning og om nødvendigt vedligeholdelsesbehandling med en stabil daglig dosis (B)

Vedligeholdelsesfasen

15. Vedligeholdelsesdosis af substitutionslægemiddel skal indstilles individuelt og justeres ved behov (A)

16. Ved genopstart af substitutionsbehandling efter 1-4 dages pause skal der udarbejdes en plan for genoptagelse af behandling, som tager hensyn til varighed af pausen og dermed tolerance for opioider (D)

Skift af præparat

17. Det anbefales at skifte substitutionsmedicin efter patientens ønske, hvis det er forbundet med lav risiko for overdosis og andre komplikationer (D)

18. Det anbefales at forsøge at skifte fra metadon til buprenorphin, hvis behov for skift skyldes patientønske, risiko for bivirkninger eller interaktioner eller anden tungtvejende klinisk overvejelse. Skiftet kan ske ved hjælp af Berneses metode eller “mikrotitrering” (C)

Ophør/udtrapning

19. Opioidsubstitutionsbehandling betragtes i udgangspunktet som tidsubegrænset. Hvis en patient efter en længere periode med stabil behandling (min. 12 måneder) ønsker at nedtrappe eller ophøre, skal patienten tilbydes et langsomt nedtrapningsforløb (B)

Patientsikkerhed ift. administration og udlevering samt kørsel

20. Individuel udleveringsordning af substitutionslægemiddel bør besluttes ud fra patientens brug af rusmidler, behov for behandling og rehabilitering samt risikoen for, at lægemidlet bliver tilgængeligt for 3. part (B)

21. Kortlægning af patientens brug af rusmidler under substitutionsbehandling bør ske ved observation og dialog med patienten. Om urinprøver som supplement er nødvendigt, vurderes individuelt (B)

22. Der skal tages stilling til lægeligt kørselsforbud ved nyopstartet eller ustabil substitutionsbehandling for opioidafhængige, og det bør overvejes, med særlig opmærksomhed på samtidig psykisk lidelse, at udstede lægeligt kørselsforbud, såfremt den kliniske tilstand tilsiger det (D)

Antagonistbehandling ved overdosering

23. Patienter, der modtager substitutionsbehandling, skal tilbydes træning i håndtering af overdosering og udlevering af naloxon kits som næsespray. Personale, der varetager substitutionsbehandling, bør trænes i indgift af naloxon (parenteralt eller som næsespray) ved livstruende forgiftning med opioider (D)

Særlige forhold vedrørende substitutionsbehandling ved graviditet og amning

24. Iværksættelse af substitutionsbehandling hos gravide bør overvejes at foregå under indlæggelse (D)

25. Buprenorphin anbefales som 1. valg (B) og metadon som 2. valg (B)

26. Buprenorphin/naloxon bør ikke anvendes (B)

27. Efter fødslen opfordres moderen til at amme, såfremt hun ikke har et forbrug af euforiserende stoffer (D)