Vejledning for specialistrådgivning for diabetes type 2

Vejledningen indeholder retningslinjer for følgende:

• Specialistrådgivning vedr. konkrete patienter via
  • korrespondancemeddelelser
  • telefonrådgivning
  • videokonference
• Henvisning til midlertidig eller længerevarende sygehusforløb
• Øvrig specialistrådgivning.

Som led i overdragelsen af behandlingsansvaret for patienter med diabetes type 2 fra sygehusambulatorierne til almen praksis skal det sikres, at almen praksis har adgang til faglig rådgivning fra sygehusenes speciallæger.

Af Overenskomstaftalen for almen praksis 2018 fremgår følgende:
Den praktiserende læge skal tage kontakt til relevant sygehusafdeling før en eventuel elektiv indlæggelse og ved en ambulant kontakt, hvor diabetes type 2 er hovedaktionsdiagnose.

Hvis patienten tilhører følgende fire undergrupper, som nævnt i overenskomsten, skal der dog ikke nødvendigvis ske forudgående telefonkorrespondance:

• Indlagte patienter med diabetes type 2
• Gravide med diabetes type 2
• Patienter med behov for specialistbehandling af signifikante komplikationer: Svære fodsår, neofropati og/eller svær retinopati (profiliferativ og maculopati)
• Patienter med tendens til hypoglykæmi

*Kilde: Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med diabetes type 2, Sundhedsstyrelsen.

Uanset henvisningsårsag kan den alment praktiserende læge i særlige tilfælde henvise akut uden forudgående kontakt til speciallæge på hospitalet.

Formålet med specialistrådgivningen er at tilvejebringe mulighed for umiddelbar faglig rådgivning og sparring vedr. en konkret patient. Rådgivningen kan omhandle afklaring af, om patienten skal henvises elektivt til sygehusambulatoriet, eller den praktiserende læge kan håndtere patienten i almen praksis med den rette specialistrådgivning.

Specialistrådgivning via korrespondancemeddelelser

Hvis der ikke er behov for her og nu rådgivning, kan korrespondancemeddelelser anvendes til dialog mellem almen praksis og sygehusambulatorium. Sygehusene tilstræber at give svar på korrespondancemeddelelser til almen praksis inden for to til tre dage.

Specialistrådgivning via telefonrådgivning

Region Syddanmark har med virkning fra den 1. april 2018 etableret en telefonvagt uden unødig ventetid, som den praktiserende læge kan henvende sig til på hverdage i tidsrummet kl. 8.00 – 15.30. Telefonrådgivningen er primært til situationer, hvor der er behov for her og nu dialog med speciallæge og afklaring af en eventuel henvisning, mens patienten stadig er i almen praksis.

Se sygehusenes telefonnumre til specialistrådgivning på sundhed.dk

Sygehuset dokumenterer den telefoniske kommunikation i Cosmic med kort beskrivelse af den vejledning og de råd, der er givet til den praktiserende læge. Den alment praktiserende læge, som indhenter rådgivning, er ligeledes forpligtet til at journalføre den vejledning og de råd, der er afgivet af speciallægen.

Specialistrådgivning via videokonference

I tilfælde af patienter med komplekse problemstillinger kan det være hensigtsmæssigt, at almen praksis deltager i videokonferencer med specialister fra relevante sygehusafdelinger. Dette som et supplement til telefonrådgivning og skriftlig rådgivning i MedComs meddelelsesmodul.

Deltagelse i videokonference, med eller uden deltagelse af patient, aftales i hvert enkelt tilfælde med relevant afdeling.

Forberedelse i almen praksis forud for henvendelse til sygehusets specialistrådgivning

Ved henvendelse til sygehuset anbefales det, at den praktiserende læge oplyser følgende:

Patienter med diabetes type 2:

• Hvad er det aktuelle problem?
• Aktuel medicinsk behandling (opdateret FMK)
• Effekt og bivirkninger af tidligere behandling
• Patientens præferencer ift. kommende diabetesbehandling (specielt vedr. injektionsbehandling)
• BMI
• Blodtryk
• Nyrefunktion.

Henvisning

Af Overenskomstaftalen for almen praksis 2018 fremgår følgende:
Hvis den praktiserende læge og sygehusets speciallæge bliver enige om, at patienten skal følges på sygehuset i et midlertidigt* eller længerevarende forløb, skal den praktiserende læge henvise patienten hertil efter de normale retningslinjer, så patienten registreres korrekt i Cosmic.

Aftaler den praktiserende læge overdragelse af en patient til et længerevarende forløb på sygehuset, har lægen afgivet sit behandlingsansvar for patienten. Den alment praktiserende læge sørger for, at der sker afmelding af lægens kronikerhonorar for den pågældende patient.

Henvisning til et midlertidigt kortvarigt sygehusforløb kan ske i særlige tilfælde, hvor den alment praktiserende læge ikke har kompetence til at varetage en isoleret og afgrænset problemstilling i patientens behandling for diabetes type 2. Der er tale om en konkret problemstilling, som udgør et element af patientens samlede diabetesbehandling. Henvisning kan ske efter forudgående korrespondance eller telefonsamtale med relevant speciallæge på sygehuset. Henvisning til et midlertidigt kortvarigt sygehusforløb er en mulighed i almen praksis i overenskomstperiodens opstart. Det forventes, at antal henvisninger til midlertidige kortvarige sygehusforløb nedtrappes i takt med, at specialistrådgivning og kompetenceudvikling gør almen praksis klar til at varetage det fulde behandlingsansvar. Den alment praktiserende læge skal ikke afmelde sit kronikerhonorar ved henvisning til et midlertidigt kortvarigt sygehusforløb, idet lægen fortsat har det samlede behandlingsansvar.

*Midlertidigt kortvarigt sygehusforløb defineres som et forløb med forventet varighed på maksimalt 3 måneder med maksimum 3 ambulatoriebesøg.

En række komplikationer kan i konkrete tilfælde betyde, at den alment praktiserende læge ikke har kompetence til at varetage flere elementer af patientens behandling for diabetes type 2. I disse situationer kan der ske henvisning til et længerevarende sygehusforløb. Herved overdrages det samlede behandlingsansvar for patientens diabetesbehandling til sygehuset, og den alment praktiserende læge er ansvarlig for at afmelde sit kronikerhonorar for patienten. Henvisning til
længerevarende sygehusforløb kan ske efter forudgående korrespondance eller telefonsamtale med relevant speciallæge på sygehuset, og i henvisningen anfører alment praktiserende læge overskrift: ’Behandlingsansvar overgår til sygehus’.

Følgende komplikationer kan for patienter med diabetes type 2 tilsige henvisning til længerevarende sygehusforløb (behandlingsansvaret overgår til sygehuset):

• Nefropati – nyreinsufficiens (eGFR < 45) og/eller makroalbuminuri (Urin albumin/kreatinin ratio > 300 mg/g)
• Fodkomplikationer som Charcot fod, svære fejlstillinger, gangræn og aktivt fod sår samt patienter med tidligere amputation.
• Øjenkomplikationer som præproliferativ eller proliferativ retinopati, makulopati eller klinisk betydende progression i diabetisk øjensygdom”
• Diabetisk Gastroenteropati med betydende symptomer og tilfælde der forårsager problemer med den antidiabetiske behandling, eller ernæringsrelaterede problemer
• Svær sensomotorisk neuropati (manglende følesans) eller svære neuropatiske smerter (med behov for mere end 2 forskellige smertestillende medikamenter)
• Svær insulinresistens (insulinforbrug > 2 IU / kg BW)
• Stærkt svingende blodglukoseniveau med flere uforudsigelige/uvarslede insulintilfælde, specielt diabetes patienter med manglende følingserkendelse
• Svær hjertesygdom som hjertesvigt (NYHA klasse 3 og 4) eller svær symptomatisk iskæmisk hjertesygdom
• Behandlingsresistent hypertension (> 3 forskellige antihypertensiva)
• Komorbiditeter
  • Tilbagevendende systemisk brug af steroidbehandling, hvor den metaboliske regulation bliver påvirket
  • Aktiv cancersygdom, hvor den metaboliske regulation bliver påvirket
  • Sjældne endokrinologiske lidelser, som i forvejen kræver status i endokrinologisk ambulatorium (fx Cushing, Acromegali)
  • Anden væsentlig komorbiditet, hvor den metaboliske regulation bliver påvirket.

Eksempler på komplikationer, der kan tilsige henvisning til midlertidige sygehusforløb af korterevarende karakter kan være:

• Manglende succes med at sænke patientens blodsukker i almen praksis
• Behandlingsresistent hypertension.

Af Overenskomstaftalen for almen praksis 2018 fremgår følgende:
Sygehusambulatoriet skal altid kontakte den praktiserende læge med henblik på den videre behandling, såfremt en henvisning falder udenfor de aftalte visitationskriterier.

For patienter med diabetes type 2 med behov for øvrig specialistbehandling på sygehus, som ikke skyldes deres diabetes type 2 diagnose, gælder eksisterende henvisningsaftaler. Ved henvisning grundet øvrige diagnoser er almen praksis fortsat behandlingsansvarlig i forhold til behandling af patientens diabetes type 2.

I særlige akutte tilfælde kan den praktiserende læge, uanset henvisningsårsag, henvise patienten til akut sygehusbehandling uden forudgående dialog med speciallæge på sygehuset.

Øvrig Specialistrådgivning

For at kunne varetage behandlingsansvaret for patienter med diabetes type 2 kan den praktiserende læge og praksispersonalet have behov for at modtage mere generel specialistrådgivning.

Den generelle specialistrådgivning kan gives i form af:

1. Telefonrådgivning, drøftelse af generelle problemstillinger i forhold til patienter med kronisk sygdom
2. Fælles faglige sparringsmøder (case gennemgang) mellem sygehusafdelinger og almen praksis evt. arrangeret som videokonference
3. Tværfaglige møder, hvor personale fra sygehuset kommer ud til almen praksis
4. Mulighed for sidemandsoplæring på klinik/afdeling med udgangspunkt i lokalt behov. Dette for såvel alment praktiserende læge som for praksispersonale
5. Klyngerådgivning. Klynger af lægeklinikker kan anmode specialist fra sygehuset om at give rådgivning
6. Fyraftens møder i regi af det lokale samordningsudvalg, hvor praksiskonsulentordningen også er tilknyttet.

Det erindres om, at der kan ydes godtgørelse for tabt arbejdsfortjeneste, når almen praksis er under efteruddannelse. 

Læs §2-aftalen vedr. efteruddannelse

Foruden ovenstående rådgivningsformer kan almen praksis gøre brug af følgende rådgivningsfunktioner, som er etableret i regi af

• SydKIP, så som klyngeteamet, SydPOL, efteruddannelsesvejlederne m.m.
• Praksiskonsulentordningen tilknyttet det lokale sygehus.

Læs om ovenstående rådgivningsfunktioner på SydKIPs hjemmeside

Identifikation af kompetenceudviklingsbehov

Der er en glidende overgang mellem specialistrådgivning og kompetenceudviklingstilbud. Erfaringer vedr. behovene for kompetenceudvikling i almen praksis søges bl.a. afdækket via de henvendelser om specialistrådgivning, som sygehusene modtager fra almen praksis. Erfaringerne vil medvirke til at danne grundlag for hvilke kompetenceudviklingstilbud, der stilles til rådighed for almen praksis. Der udvikles en plan for kompetenceudvikling i almen praksis, som tager højde for de kompetenceudviklingsbehov i almen praksis, der er kendte ved overenskomstperiodens start og behov, som opstår og/eller først bliver synlige i overenskomstperioden.

Hvis speciallæger, som står for specialistvejledningen, oplever, at der er et særligt behov for, at almen praksis får tilbudt kompetenceudvikling meddeles dette til den respektive sygehusledelse med henblik på eventuel opfølgning i de lokale samordningsfora ”soffer”.

Implementering

Specialistrådgivning via telefonrådgivning er implementeret pr. 1. april 2018. De øvrige dele af specialistrådgivning forventes fuldt implementeret 1. februar 2019.

Sygehusene giver i samarbejde med praksiskonsulenterne i april 2019 en tilbagemelding om, hvordan specialistrådgivningen implementeres. Der redegøres for hvilke konkrete tiltag, der iværksættes med afsæt i vejledning for specialistrådgivning i almen praksis. Her tænkes bl.a. på brug af videokonference og sidemandsoplæring. Som led i tilbagemeldingen giver sygehusene en status på hvilke udfordringer/emner, alment praktiserende læger henvender sig med. Formålet hermed er at inddrage denne viden i tilrettelæggelsen af kompetenceudviklingsaktiviteter.