Utilsigtede hændelser - cases om kiropraktik

For at give et indblik i hvad en utilsigtet hændelse er, og hvad den kan omhandle, har vi oplistet en række faglige cases herunder. Casene er udtryk for nogle af de hyppigst rapporterede hændelsestyper inden for det kiropraktiske område og er således baseret på virkelige hændelser, dog omskrevet og anonymiseret.
Har du spørgsmål til patientsikkerhed og utilsigtede hændelser inden for det kiropraktiske område, er du meget velkommen til at kontakte de regionale risikomanagere på patientsikkerhed@rsyd.dk

Trykket ribben efter behandling

Hændelse

Ved behandling i sideleje får patientens ribben et tryk af vedkommendes egen arm. Det giver umiddelbare smerter. Efterfølgende viser det sig, at smerterne er vedvarende, og at patienten har fået trykket ribben.

Konsekvens

Patienten oplever smerter og ubehag ved vejrtrækning og har begrænset funktion i armen grundet smerter.

Forslag til forebyggelse

Der skal være opmærksomhed på placering af patienternes arme, og hvor meget der roteres i behandlingen.

Claviculafraktur

Hændelse

Kræftpatient i aktiv behandling kommer til behandling hos kiropraktor. Under manipulationsbehandling i sideleje opstår smerter svarende til venstre clavicula. Efterfølgende undersøgelser viser, at der er sket lavenergibrud på grund af uerkendt metastase i den venstre clavicula.

Konsekvens

Smerter og uarbejdsdygtighed på grund af bruddet må forventes i nogen tid.

Forslag til forebyggelse

Det er svært at forebygge med grund morbus in mente, men vigtigt at være opmærksom på røde flag og kontraindikationer. 

Apopleksi efter cervikal manipulation

Hændelse

En mandlig patient på 58 år kommer til konsultation grundet nakkesmerter gennem længere tid. Patienten er kendt med forhøjet blodtryk og forhøjet kolesterol, samt diabetes 2. Der foretages undersøgelse og efterfølgende manuel kiropraktisk nakkebehandling. Et par dage efter ringer hustruen til klinikken og fortæller, at patienten kort efter behandlingen blev meget utilpas og derfor blev akut indlagt på sygehuset. 

Konsekvens

Kort efter behandlingen blev patienten meget utilpas med svimmelhed, nystagmus og opkast. Scanningen påviser en blodprop i lillehjernen. 

Forslag til forebyggelse

Sådanne hændelser er meget sjældne, men der er risici forbundet med cervikale manipulationer. For at forebygge lignende hændelser i fremtiden, bør der fortsat udføres grundig anamnese, udførlig klinisk undersøgelse og screening af patienten, samt særlig opmærksomhed på røde flag og kontraindikationer jf. nationale kliniske retningslinjer. 

Hemiparetisk patient får klemt hånden

Hændelse

Under kiropraktisk behandling af yngre mand med paralytisk venstre arm, bliver patientens hånd ulykkeligvis klemt mellem håndtaget og briksens fod, da briksen køres ned. 

Konsekvens

Hånden hæver op, og der ses et stort mærke på det ramte sted. Røntgen viser dog ikke fraktur.

Forslag til forebyggelse

Vær særlig opmærksom på, hvor patienterne har deres hænder, når de ligger på maven. Det gælder særligt for patienter, der har nedsat funktionsevne og/eller paretiske ekstremiteter. 

Forkert patient

Hændelse

Kiropraktor kalder patient ind fra venteområdet. Desværre reagerer den forkerte patient og går med i ind i behandlerrummet. Kiropraktor får ikke spurgt ind til personoplysninger og påbegynder derfor konsultation, undersøgelse og behandling. Først ved journalskrivning finder kiropraktor ud af, at der er tale om den forkerte patient.

Konsekvens

Journalnotatet slettes og overføres til rigtige patient. Den rigtige patient kaldes efterfølgende ind, og der beklages over ventetiden. 

Forslag til forebyggelse

Husk at tjekke fulde navn og CPR. nr. ved hver konsultationsstart. 

Patient bliver ikke spurgt ind til kontraindikationer ved henvisning til MR-scanning

Hændelse

Patient henvises af kiropraktor til MR-scanning på rygcenteret. Henviser har angivet ”ingen kontraindikationer”. Da patienten kommer til scanning, viser det sig, at patienten har pacemaker. Henviser har ikke spurgt ind til kontraindikationer, herunder pacemaker, ved afsendelse af henvisning.

Konsekvens

Patienten kan ikke scannes og afvises derfor.

Forslag til forebyggelse

Sørg for at være opdateret på retningslinjer og procedurer for henvisning til MR-scanning. Husk at spørge ind til eventuelle kontraindikationer og angiv disse i henvisningen.

Uerkendt epifysiolyse

Hændelse

En ung pige på 13 år henvender sig med smerter svarende til venstre hofte og gluteal region. Smerterne er særligt prominerende ved igangsætning til hurtig gang og løb. Patienten behandles kiropraktisk ad fire omgange med god effekt, hvorefter patienten udeblev fra en efterfølgende kontrol. Cirka 4 måneder efter henvender patienten sig igen med samme symptombillede. Der behandles tre gange, denne gang uden effekt. Patienten henvendte sig herefter ved egen læge, og der blev foretaget MR-scanning. MR-scanning viser epifysiolyse af venstre sides hofte. Patienten blev herefter opereret og er i genoptræning.

Konsekvens

Patienten gik med smerter i længere tid end nødvendigt, og korrekt diagnose og behandling trak ud.

Forslag til forebyggelse

Særlig opmærksomhed på mulig epifysiolyse ved børn/unge, der henvender sig med belastningsrelaterede smerter i bækken og hofteregion. 

Ikke angivet samtykke til behandling

Hændelse

I forbindelse med en undersøgelse af en patient med nakkegener blev der fundet nedsat bevægelse i nakken. Umiddelbart efter udspænding af de cervikale led blev der udført manipulation af C3/C4. Patienten havde ved tidligere konsultationen givet udtryk for, at hun ikke ønskede nakkemanipulation på grund af tidligere operation for cervikal diskusprolaps. Manipulationen blev derfor udført uden samtykke hertil.

Konsekvens

Patienten blev overrasket og angav, at vedkommende var meget utryg. Dog ingen umiddelbare gener som følge af behandlingen.

Forslag til forebyggelse

Husk at indhente udtrykkeligt samtykke, før behandling iværksættes.

Fraktur af øvre dækplade L1

Hændelse

64-årig kvinde kommer til konsultation grundet smerter i bækkenet efter et fald. Undersøgelse viser ingen tegn på fraktur. Der henvises derfor ikke til røntgen. Patienten behandles med lette manuelle teknikker på bækkenet. Ved efterfølgende kontrol hos egen læge henvises patienten til røntgen, hvor der påvises fraktur af øvre dækplade L1. Dette er en kontraindikation på manuel behandling.

Konsekvens

Uvist hvilken konsekvens den kontraindicerede behandling har haft på frakturen.

Forslag til forebyggelse

Lokalt udarbejdes der nye retningslinjer for henvisning af patienter til røntgenundersøgelse, før der opstartes manuelle behandlinger. 

Pneumothorax efter akupunkturbehandling

Hændelse

I forbindelse med en akupunkturbehandling i den øvre del af brystryggen, oplever patienten efterfølgende smerter i forbindelse med vejrtrækning. Ubehaget opstår ca. 30 minutter efter endt behandling. Patienten bliver bange og får fornemmelsen af ikke at kunne trække vejret ordentligt. 

Konsekvens

Patienten bliver kørt på sygehuset, hvor røntgen viser pneumothorax. Patienten indlægges til drænage og observation.

Forslag til forebyggelse

Opmærksomhed og forsigtighed i forhold til at foretage akupunktur i den thorakale del.

 

Indholdsansvarlig: Team Patientsikkerhed, Kvalitet og Forskning, Regionshuset.