Utilsigtede hændelser - cases om fysioterapi
Her finder du cases om utilsigtede hændelser indenfor fysioterapien.
For at give et indblik i hvad en utilsigtet hændelse er, og hvad den kan omhandle, har vi oplistet en række faglige cases herunder. Casene er udtryk for nogle af de hyppigst rapporterede hændelsestyper inden for det fysioterapiske område og er således baseret på virkelige hændelser, dog omskrevet og anonymiseret.
Har du spørgsmål til patientsikkerhed og utilsigtede hændelser inden for det fysioterapiske område, er du meget velkommen til at kontakte de regionale risikomanagere på patientsikkerhed@rsyd.dk
Forkert patient kaldes ind til konsultation
Hændelse
Fysioterapeuten kalder Jesper Jensen ind i behandlingslokalet. Patienten kommer ind, og fysioterapeuten beder denne lægge sig på briksen. Fysioterapeuten begynder straks at spørge ind til status på nakken og begynder at behandle denne. Efter 5 minutter siger patienten, at der altså ikke er noget galt med nakken, men at det er lænderyggen, det er galt med. Det viser sig, at patienten, der hedder Kasper Jensen, har hørt forkert og er gået med ind behandlingslokalet.
Konsekvens
Patienten får igangsat en ikke-nødvendig behandling, og den rigtige patient må vente længere tid på behandling.
Forslag til forebyggelse
Husk at identificere patienten korrekt, inden behandlingen iværksættes.
Afrivning af tape giver overfladisk sår
Hændelse
Ved afrivning af tape på en 81-årig mands venstre m. vastus medialis afrives 2 store hudflager.
Konsekvens
Patienten opdager det ikke i situationen og er umiddelbart ikke generet af det. Patienten kan opleve let svie ifm. bad eller berøring.
Forslag til forebyggelse
Langsom afrivning af tape er at foretrække for at forebygge lignende hændelser. Opmærksomhed på hudatrofi og eventuelle kontraindikationer for brug af tape.
Blodprop efter cervikal manipulation
Hændelse
Patient med langvarige nakkegener undersøges og behandles med cervikal manipulation. Behandlingen har umiddelbart god effekt. Da patienten efterfølgende går mod receptionen, bliver denne pludselig dårlig og falder om. Patienten kaster op, og der ses nystagmus symptomer. Ambulance rekvireres.
Konsekvens
CT-scanning viste blodprop i lillehjernen.
Forslag til forebyggelse
Grundig anamnese, grundig klinisk undersøgelse og særlig opmærksomhed på røde flag.
Patient falder under holdtræningssession
Hændelse
Patienten deltager på ryghold, hvor der øves stående aktiv balance. Patienten træner i strømpesokker, får pludseligt overbalance og træder ud til siden, hvor patienten så glider og falder.
Konsekvens
Patienten tager fra med hænderne og pådrager sig underarmsfraktur.
Forslag til forebyggelse
På klinikken er det blevet et krav, at patienter skal træne i træningssko eller i bare tæer.
Progrediering i sportsspecifik genoptræning resulterer i ny skade
Hændelse
Patient kommer til sportsspecifik genoptræning på fys-klinik 9 måneder efter ACL-rekonstruktion. Under reaktionstræning sker et retningsskifte mod højre, i samme bevægelse som patienten pådrog sig ACL-skade. Patienten falder og oplever store laterale smerter på det skadede knæ. Objektivt opleves udtalt løshed svarende til mediale kollaterale ligament.
Konsekvens
Genoplevelsen af bevægelsen samt smerterne kan have store psykiske konsekvenser for patienten. Dertil med stor sandsynlighed et fysisk tilbagefald i forhold til patientens tilbagevenden til sport.
Forslag til forebyggelse
Det er vigtigt at pro- og regrediere øvelserne i rette tempo og at tage hensyn til hastigheden af retningsskifte, særligt i de bevægebaner hvor skaden er pådraget.
Husk grundig anamnese og funktionsundersøgelse.
Pneumothorax efter thorakal akupunkturbehandling
Hændelse
I forbindelse med en akupunkturbehandling, med 75 graders indstik i 1,5 cm dybde i rhomboideus i venstre side, oplever patienten efterfølgende smerter i forbindelse med vejrtrækning. Ubehaget opstår ca. 30 minutter efter endt behandling. Patienten bliver bange og får fornemmelsen af ikke at kunne trække vejret ordentligt.
Konsekvens
Patienten bliver kørt på sygehuset, hvor røntgen viser pneumothorax. Patienten indlægges til drænage og observation.
Forslag til forebyggelse
Opmærksomhed og forsigtighed i forhold til at foretage akupunktur i den thorakale del.
Hest bliver forskrækket under ridefysioterapi, og patienten glider af hesten
Hændelse
Patienten går til ridefysioterapi en gang om ugen og rider på den samme hest hver gang. I dag bliver hesten pludseligt forskrækket og trækker til siden, hvorved patienten glider ned af hesten. Trækkeren når ikke at reagere.
Konsekvens
Patienten falder af hesten og bliver forskrækket, men der sker ingen skade.
Forslag til forebyggelse
Hesten er en meget rolig hest, der normalt ikke reagerer på denne måde, men den vil fremover ikke gå forrest. Der er diskuteret protokol for åbning af porten i ridehallen for at forebygge reaktioner på hændelser uden for hallen.
Afstigning af motionscykel resulterer i fald
Hændelse
Funktionssvækket ældre mand vil stige af motionscyklen efter endt træning, men får ikke foden ud af pedalen og falder ned af cyklen.
Konsekvens
Patienten falder ned på højre side og slår hul i hovedet. Der tilkaldes læge fra naboklinikken, som syer patienten med 4 sting.
Forslag til forebyggelse
Mere og bedre information omkring brugen af cyklen, herunder afstigning, hvor det er vigtigt at sikre sig, at fødderne tages ud af pedalerne inden afstigning.
Laserbehandling resulterer i brandsår
Hændelse
Patienten behandles med laser ved højre skulder subacromialt. Patienten har en tatovering på det behandlede område, hvorved der udvikles et større brandsår. Behandleren var ikke bevidst om, at der ikke må gives laser på tatoverede områder.
Konsekvens
Svie og smerte på grund af brandsåret.
Forslag til forebyggelse
Det er vigtigt at sætte sig grundigt ind i de behandlerredskaber, man anvender, herunder kontraindikationer og korrekt brug af apparatur.
Mangelfuld overlevering af patient
Hændelse
Op til en ferieperiode overleveres en række patienter fra en terapeut til en anden, herunder en muskelsvindspatient. Grundet travlhed bliver overleveringen meget kort og overordnet. Da patienten kommer ind til den vikarierende terapeut, går denne hurtigt i gang med behandlingen og foretager en passiv udspænding af underekstremiteterne som beskrevet af den faste terapeut. Under mobilisering høres pludseligt et høj knæk, og patienten råber af smerte. Ambulance tilkaldes, og patienten indlægges.
Konsekvens
Røntgenbillede viser femurfraktur. Der var ikke kendt osteoporose eller lignende.
Forslag til forebyggelse
Det er vigtigt med grundige overleveringer med detaljer om tidligere behandlingsmetoder og intensitet, og at nye/vikarierende terapeuter foretager egen anamnese og funktionsundersøgelse for at sikre den bedste kvalitet, patientsikkerhed og rette valg af intervention.
Brud på rygsøjlen efter fald fra Airex-pude
Hændelse
En ældre patient, der har en lang historik i klinikken, og som er kendt med svimmelhed og lydfølsomhed, træner balance på en balancepude. På grund af pludselige lyde fra træningssalen, bliver patienten forskrækket og falder ned på ryggen.
Konsekvens
Patienten var kendt med nedsat knogledensitet og pådrog sig 4 brud på rygsøjlen, i bækkenet og i hofteskålen.
Forslag til forebyggelse
Sørg for at tilpasse øvelser og kontekst til patientens behov. I dette tilfælde et skærmet område, hvor der er mulighed for at støtte og/eller at gribe fat i noget.
Patient falder baglæns under træning på store bolde
Hændelse
På holdtræningssession, hvor der trænes siddende på store bolde, falder patienten pludseligt bagover, idet hun forsøger at sætte sig på bolden.
Konsekvens
Patienten får en flænge i baghovedet og bløder kraftigt på grund af blodfortyndende medicin. Patienten forklarer efterfølgende, at hun har følt sig lidt ved siden af sig selv den dag.
Forslag til forebyggelse
Der skal spørges mere systematisk ind til, hvordan patienterne har det, før der igangsættes krævende øvelser. Derudover skal det tydeliggøres, at boldene bør placeres foran en ribbe ved træningsopstart, så det er muligt at støtte sig i tilfælde af fald.
Patient falder af hest under ridefysioterapeutisk øvelse
Hændelse
Under ridefysioterapi glider sadlen til højre, og patienten mister balancen og falder af.
Konsekvens
Patienten angiver ømhed i lænd og ondt i hovedet.
Forslag til forebyggelse
Sørg for at udstyret er ordentligt monteret, og at det passer på hesten.
Indholdsansvarlig: Team Patientsikkerhed, Kvalitet og Forskning, Regionshuset.