Utilsigtede hændelser - cases om fodterapi
Her finder du cases om utilsigtede hændelser indenfor fodterapien.
For at give et indblik i hvad en utilsigtet hændelse er, og hvad den kan omhandle, har vi oplistet en række faglige cases herunder. Casene er udtryk for nogle af de hyppigst rapporterede hændelsestyper inden for det fodterapien og er således baseret på virkelige hændelser, dog omskrevet og anonymiseret.
Har du spørgsmål til patientsikkerhed og utilsigtede hændelser inden for det fodterapeutiske område, er du meget velkommen til at kontakte de regionale risikomanagere på patientsikkerhed@rsyd.dk
Der opstår læsion i forbindelse med fjernelse af ligtorn
Hændelse
Patient kommer til fjernelse af ligtorn plantart. Patienten har dropfod og kan ikke assistere til at holde foden i fleksion, hvilket besværliggør arbejdet. Der opstår derfor en større læsion.
Konsekvens
Læsionen skylles og forbindes. Patienten vejledes i at holde øje med rødme, varme og hævelse.
Forslag til forebyggelse
Korrekt lejring af patienten. Et andet forslag kunne være kun at fjerne lidt af ligtornen ad gangen.
Fodbehandling af dement borger trods frasigelse af behandling
Hændelse
Under besøg på demensplejehjem henviser plejehjemspersonalet til en borger, der skal have fødderne tilset og behandlet. Et par dage efter henvender borgerens hustru sig og klager over behandlingen, idet vedkommende havde frasagt sig fodbehandling.
Konsekvens
Patienten får behandlet sine fødder, som trængte til det, til trods for at pårørende har frasagt sig dette.
Forslag til forebyggelse
Sørge for bedre og mere tydelig kommunikation med plejehjemspersonale. Eventuelt spørge ind til behandlingssamtykke, samt sørge for at indhente pårørendes godkendelse af fodbehandling.
Læsion under beskæring af callositet
Hændelse
Kom til at lave en læsion under beskæring af callositet svarende til medialt hall. pes dext. Callositet er trykket ind i huden og beskåret af flere omgange for, at huden kan rejse sig.
Konsekvens
Læsionen skylles med vand og forbindes med plaster. Patienten bedes henvende sig ved rødme, varme eller hævelse.
Forslag til forebyggelse
Ikke beskære så tæt. Patienten vejledes derudover til fodindlæg for at begrænse fremtidig callositet.
Patient besvimer under behandling
Hændelse
Efter beskæring af ligtorn, hvor der med al sandsynlighed var nerveudvækst, blev patienten dårlig på grund af smerter. Patienten besvimer under behandlingen, men kommer kort efter til sig selv igen.
Konsekvens
Ingen konsekvens, men et chok for både behandler og patient under behandlingen.
Forslag til forebyggelse
Beskære gradvist og i etaper ved mistanke om nerveudvækst. Huske at spørge ekstra godt ind til, hvordan patienten har det under behandlingen.
Klient falder under behandling
Hændelse
Hemiparetisk patient skal forflyttes fra kørestol til behandlerstol. Under forflytningen får patienten ikke placeret fødderne korrekt, og terapeuten er ikke opmærksom på føddernes placering, så patienten glider ned på gulvet og slår halebenet. Patienten kan efterfølgende ikke komme op og er bange. Der ringes 112.
Konsekvens
Ingen storskade, men smerte og ømhed ved halebenet. Patienten kan muligvis være nervøs for fremtidig forflytninger ved behandling.
Forslag til forebyggelse
Der skal være fokus på korrekt forflytningsteknik, herunder fodplacering. Det kan eventuelt være nødvendigt at foretage hjemmebehandlinger i stedet.
Journalnotat gemmes på forkert patient
Hændelse
Ved journalskrivning gemmes notatet på den forkerte patient
Konsekvens
Journalnotatet bliver ved en fejl registreret på den forkerte.
Forslag til forebyggelse
Husk at være opmærksom på, hvilken patient der skrives på.
Glemt at palpere fodpuls
Hændelse
Fodpuls er ej palperet forud for behandling.
Konsekvens
Ukendt/ingen.
Forslag til forebyggelse
En seddel eller lignende til at gøre opmærksom på at palpere fodpuls, så dette huskes.
Læsion under fodbehandling
Hændelse
Under fodbehandling af patient, der har utallige dybe revner under foden, fik skalpelbladet fat i en af revnerne og fik skåret bag huden. På grund af blodfortyndende medicin blødte det konstant og jævnt. Der påsættes spongostan og solvaline samt plaster.
Konsekvens
Patienten vil kunne mærke til såret og bandageringen i en rum tid og skal gå i nogle dage med forbinding. Er opfordret til at sidde med benet oppe mest muligt og kontakte klinik ved behov.
Forslag til forebyggelse
Særligt opmærksomhed ved patienter med selv mindre revner i foden.
Indholdsansvarlig: Team Patientsikkerhed, Kvalitet og Forskning, Regionshuset.