Utilsigtede hændelser - cases om fodterapi

For at give et indblik i hvad en utilsigtet hændelse er, og hvad den kan omhandle, har vi oplistet en række faglige cases herunder. Casene er udtryk for nogle af de hyppigst rapporterede hændelsestyper inden for det fodterapien og er således baseret på virkelige hændelser, dog omskrevet og anonymiseret.
Har du spørgsmål til patientsikkerhed og utilsigtede hændelser inden for det fodterapeutiske område, er du meget velkommen til at kontakte de regionale risikomanagere på patientsikkerhed@rsyd.dk

Der opstår læsion i forbindelse med fjernelse af ligtorn

Hændelse

Patient kommer til fjernelse af ligtorn plantart. Patienten har dropfod og kan ikke assistere til at holde foden i fleksion, hvilket besværliggør arbejdet. Der opstår derfor en større læsion.

Konsekvens

Læsionen skylles og forbindes. Patienten vejledes i at holde øje med rødme, varme og hævelse. 

Forslag til forebyggelse

Korrekt lejring af patienten. Et andet forslag kunne være kun at fjerne lidt af ligtornen ad gangen.

Fodbehandling af dement borger trods frasigelse af behandling

Hændelse

Under besøg på demensplejehjem henviser plejehjemspersonalet til en borger, der skal have fødderne tilset og behandlet. Et par dage efter henvender borgerens hustru sig og klager over behandlingen, idet vedkommende havde frasagt sig fodbehandling.

Konsekvens

Patienten får behandlet sine fødder, som trængte til det, til trods for at pårørende har frasagt sig dette. 

Forslag til forebyggelse

Sørge for bedre og mere tydelig kommunikation med plejehjemspersonale. Eventuelt spørge ind til behandlingssamtykke, samt sørge for at indhente pårørendes godkendelse af fodbehandling.

Læsion under beskæring af callositet

Hændelse

Kom til at lave en læsion under beskæring af callositet svarende til medialt hall. pes dext. Callositet er trykket ind i huden og beskåret af flere omgange for, at huden kan rejse sig.

Konsekvens

Læsionen skylles med vand og forbindes med plaster. Patienten bedes henvende sig ved rødme, varme eller hævelse.

Forslag til forebyggelse

Ikke beskære så tæt. Patienten vejledes derudover til fodindlæg for at begrænse fremtidig callositet.

Patient besvimer under behandling

Hændelse

Efter beskæring af ligtorn, hvor der med al sandsynlighed var nerveudvækst, blev patienten dårlig på grund af smerter. Patienten besvimer under behandlingen, men kommer kort efter til sig selv igen.

Konsekvens

Ingen konsekvens, men et chok for både behandler og patient under behandlingen. 

Forslag til forebyggelse

Beskære gradvist og i etaper ved mistanke om nerveudvækst. Huske at spørge ekstra godt ind til, hvordan patienten har det under behandlingen.

Klient falder under behandling

Hændelse

Hemiparetisk patient skal forflyttes fra kørestol til behandlerstol. Under forflytningen får patienten ikke placeret fødderne korrekt, og terapeuten er ikke opmærksom på føddernes placering, så patienten glider ned på gulvet og slår halebenet. Patienten kan efterfølgende ikke komme op og er bange. Der ringes 112.

Konsekvens

Ingen storskade, men smerte og ømhed ved halebenet. Patienten kan muligvis være nervøs for fremtidig forflytninger ved behandling.

Forslag til forebyggelse

Der skal være fokus på korrekt forflytningsteknik, herunder fodplacering. Det kan eventuelt være nødvendigt at foretage hjemmebehandlinger i stedet.

Journalnotat gemmes på forkert patient

Hændelse

Ved journalskrivning gemmes notatet på den forkerte patient

Konsekvens

Journalnotatet bliver ved en fejl registreret på den forkerte. 

Forslag til forebyggelse

Husk at være opmærksom på, hvilken patient der skrives på.

Glemt at palpere fodpuls

Hændelse

Fodpuls er ej palperet forud for behandling.

Konsekvens

Ukendt/ingen.

Forslag til forebyggelse

En seddel eller lignende til at gøre opmærksom på at palpere fodpuls, så dette huskes.

Læsion under fodbehandling

Hændelse

Under fodbehandling af patient, der har utallige dybe revner under foden, fik skalpelbladet fat i en af revnerne og fik skåret bag huden. På grund af blodfortyndende medicin blødte det konstant og jævnt. Der påsættes spongostan og solvaline samt plaster.

Konsekvens

Patienten vil kunne mærke til såret og bandageringen i en rum tid og skal gå i nogle dage med forbinding. Er opfordret til at sidde med benet oppe mest muligt og kontakte klinik ved behov.

Forslag til forebyggelse

Særligt opmærksomhed ved patienter med selv mindre revner i foden.

 

Indholdsansvarlig: Team Patientsikkerhed, Kvalitet og Forskning, Regionshuset.