Utilsigtede hændelser - cases fra apoteker

For at give et indblik i hvad en utilsigtet hændelse er, og hvad den kan omhandle, har vi oplistet en række faglige cases herunder. Casene er udtryk for nogle af de hyppigst rapporterede hændelsestyper fra apotekerne og er således baseret på virkelige hændelser, dog omskrevet og anonymiseret.
Har du spørgsmål til patientsikkerhed og utilsigtede hændelser inden for apoteker-området, er du meget velkommen til at kontakte de regionale risikomanagere på patientsikkerhed@rsyd.dk

Månedens UTH april 2023

Bestilling og udlevering af magistrelle præparater

Hændelsesbeskrivelse

En kunde indløser recept på Dronabinol (THC), orale dråber, 25 mg/ml, 30 ml, som fremstilles magistrelt.
Apoteket får i stedet bestilt Cannabisekstrakt 10 + 25 mg/ml, orale dråber, 30 ml, som ekspederes og udleveres til kunden.
Nogle dage efter opdages ved samtale med kunden, at der er udleveret et andet præparat end tiltænkt, og kunden har derfor ikke fået den optimale behandling. Kunden har heller ikke oplevet nogen bivirkninger.
Lægen kontaktes, og den oprindelige behandling igangsættes uden yderligere tiltag.

Læring

Ved magistrelle lægemidler, som apoteket selv bestiller, er der behov for særligt fokus og opmærksomhed.
Det kan anbefales at etablere dobbeltkontrol ved kollega, så der skabes mere fokus og opmærksomhed på bestillingen.

Til drøftelse på apoteket

• Kunne dette ske hos os?
• Hvilken arbejdsgang kan vi anvende på vores apotek, som understøtter den gode arbejdsgang?
• Hvilke handlingsplaner kan vi iværksætte hos os, som kan hjælpe til en mere sikker proces?

Brug evt. oversigten fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed med stærkere handlingsplaner efter utilsigtede hændelser:

Her finder du link til Dansk Selskab for Patientsikkerhed og oversigt med stærkere handlingsplaner efter utilsigtede hændelser

Månedens UTH marts 2023

Udleveret rigtigt præparat til forkert kunde

Hændelsesbeskrivelse

Der var bestilt 2 styk af samme præparat hjem til 2 forskellige kunder. Præparatet skal opbevares på køl, og de 2 enheder var derfor placeret sammen i køleskabet med hver sin etiket på.

Da kunde A afhenter sin vare, bliver der udleveret den vare, der har kunde B’s navn på. Kunde A har taget præparatet med op til sin læge, som opdager, at der står et andet navn på etiketten.

Lægehuset kontakter apoteket, som får rettet etiketten på præparatet i køleskabet, så kunde B får det korrekte udleveret. Kunde A får præparatet, som blev taget med til egen læge, efter at læge og apotek har konfereret.

Læring

Sørg for at skabe overblik i køleskabet ved brug af kurve og skillevægge. Brug én kurv til den enkelte kunde frem for at have alle kølevarer til afhentning i samme kurv.

Skab gode arbejdsgange for altid at tjekke den enkelte kundes cpr-nr. i forbindelse med udlevering af medicin. Tjek også cpr-nr., selv om kunden giver udtryk for, at det ikke er nødvendigt, da kunden er et kendt ansigt på apoteket, eller selv om kunden giver udtryk for ikke at have tid.

Månedens januar 2023 

Opbevaring af antibiotika i orale suspensioner 

Hændelsesbeskrivelse

En kunde har hentet Klacid® oral suspension på et apotek og har på baggrund af ekspedientens vejledning opbevaret medicinen i køleskab. Da kunden skal bruge medicinen, kontakter vedkommende vagtapoteket, da hun ikke kan forstå, at miksturen er helt grynet og umuligt at trække op. 
Klacid® må ikke opbevares i køleskab, og vagtlægen måtte kontaktes med henblik på udstedelse af en ny recept.

Læring

Opmærksomhed ved rådgivning om opbevaring af antibiotika i orale suspensioner – hvilke præparater må komme i køleskab, og hvilke må ikke (Klacid®). 

Månedens UTH december 2022 

Overset levering af medicin

Hændelsesbeskrivelse

Ung mand på botilbud får Nitrazepam for angst og uro. Borgeren har været svært medicineret under indlæggelse i psykiatrisk regi, hvorfor personalet på bostedet varetager medicinhåndteringen.
Lægen udskriver en recept på 100 stk. Nitrazepam med levering direkte til botilbuddet.
Efter 3 dage er medicinen ikke kommet, og FMK tjekkes derfor for at se recept og udleveringshistorik. Her kan det ses, at medicinen er udleveret til en person personligt på et apotek. 

Læring

Der rapporteres ofte hændelser, hvor praktiserende læge ved ordination noterer i bemærkningsfeltet, at medicinen ikke må udleveres til borgeren selv. I de rapporterede hændelser overser apoteket bemærkningsfeltet og udleverer medicinen til borgeren. 
Hændelserne er potentielt alvorlige, da de ofte drejer sig om afhængighedsskabende medicin. 
Det anbefales derfor altid, at apoteket ved ekspedition kalder recepten frem.

Månedens UTH november 2022

Substitution ved restordrer – hvordan gør vi det?

Hændelsesbeskrivelse

Deprakine 300 mg depottablet har været i restordre, så farmakonomen havde ekspederet Deprakine på 500 mg depottablet med samme dosering. Der var ikke taget kontakt til den udskrivende læge eller til farmaceut på apoteket inden udlevering til patienten. 
Da kunden møder op på apoteket 2 måneder senere, opdages fejlen, og lægen orienteres derom. 

Læring

Recept-ekspedition er beskrevet i apotekets instruks, som farmakonomen er oplært i. 
Ud over at kende instrukserne kan man reflektere over følgende:

• Kan det ske hos os?
• Hvordan understøtter vi på apoteket at substituere et præparat, der er i restordre?
• Er der advarselslamper, når styrken ændres, men ikke dosis?
• Hvordan kan vi understøtte, at man bliver bevidst om, at der sker en ændring i styrke, men ikke i dosis
  Hvad kan vi fremover gøre for at understøtte, at man bliver opmærksom på dette?

Månedens UTH oktober 2022

Om udlevering af for mange pakninger

Hændelsesbeskrivelse

En patient ringede til apoteket for at høre, om apoteket havde Ketogan på lager. Der blev reserveret én pakke og yderligere én pakke blev bestilt hjem.
Senere samme dag kommer patienten ind på apoteket for at hente Ketogan. Patienten betaler for begge pakker og tager den ene pakke med hjem.
To dage senere kommer patienten igen for at afhente den sidste pakke.

Ved en fejl var der blevet lagt to pakker til side til patienten. Dette blev ikke opdaget af medarbejderen, og begge pakker blev udleveret. Patienten har derfor fået udleveret tre pakker i alt i stedet for to pakker, som der var recept på.
Lægen blev orienteret.

Forslag til forebyggelse

Apoteket bør gennemgå arbejdsgange og instruks for receptekspedition og kontroller.

Apoteket kan tage emnet op på et møde:

• Hvordan håndteres det, når apoteket ikke har alle pakninger på lager?
• Hvordan håndteres det, når apoteket udleverer en del af bestillingen? Hvordan synliggøres det for kollegaerne?
• Laves der dobbeltkontrol?
• Hvordan er det beskrevet i instruksen?
• Skal der laves ændringer i instruksen?
• Kender alle medarbejdere til indholdet i instruksen?

Månedens UTH september 2022

Hændelsesbeskrivelse

Augmentin Forte pulver blev blandet med Natriumklorid 9 mg/ml vand i stedet for sterilt vand.
På grund af travlhed, og at jeg stod alene på apoteket, havde jeg ikke tjekket om det var sterilt vand eller natriumklorid, der skulle blandes med.
Kunden blev kontaktet og informeret om fejlen. Hun fik ny medicin, som var blandet med sterilt vand.

Forslag til læring

Det er vigtigt at være opmærksom på, hvad et pulver skal blandes med, samt at tjekke det ved tvivl.

Drøftelse på personalemøde eller morgenmøde

Drøft, hvilke tiltag man kan gøre for at sikre, at der bruges det korrekte opløsningsmiddel.

Hvordan sikrer vi på vores apotek, at opblanding af pulver sker med rette opløsningsmiddel?
Hvad kan vi gøre for at optimere vores arbejdsgang?

Månedens UTH august 2022

En kunde skal hente en dosisrulle på apoteket og får ved en fejl udleveret en dosisrulle til en anden kunde, som har et lignende navn.
Dagen efter undrer kunden sig over, at der kun er to tabletter i dosispakken, men spiser alligevel tabletterne. Efterfølgende opdager kunden, at der er angivet et andet navn og cpr.nr. på dosispakken, som ikke er hans.
Kunden indleverer derfor den forkerte dosisrulle på apoteket. Apoteket kontakter kundens lægehus og informerer om hændelsen og får lagt en plan for kunden. 
Apoteket bestiller en ny dosisrulle til den anden kunde. 

Læring

Øget opmærksomhed på altid at tjekke den enkelte kundes cpr-nr. i forbindelse med udlevering af medicin. Tjek også cpr-nr. selvom kunden giver udtryk for at det ikke er nødvendigt, da kunden er et kendt ansigt på apoteket eller selvom kunden giver udtryk for ikke at have tid.

Månedens UTH juli 2022 – tjek på inhalation

Hændelsesbeskrivelse

En kunde kommer ind på apoteket dagen efter, at hun har fået udleveret sin nye medicin mod KOL, Anoro inhalationspulver på samme apotek. Da hun åbnede pakningen første gang til morgen, lå der en fugtpose i pakningen, og hun blev i tvivl om, hvad det var, og hvad den skulle bruges til. Hun henvender sig derfor atter på apoteket for at sikre, at hun anvender den nye medicin korrekt.

Konsekvens

Det viser sig, at der ved en fejl ikke blev gennemført Tjek på Inhalationen dagen forinden, og kunden havde derfor ikke fået forklaret, hvordan den nye medicin skal bruges. 

I brugervejledningen er beskrevet:

Inhalatoren er pakket i en bakke. Du må ikke åbne bakken, før du er klar til at begynde at bruge din nye inhalator. Når du er klar til at bruge din inhalator, træk da låget af for at åbne bakken. Bakken indeholder en pose med tørremiddel for at beskytte mod fugt. Smid posen med tørremiddel ud - du må ikke åbne, spise eller inhalere posen med tørremiddel.

Forslag til forebyggelse

Månedens UTH juni 2022

Manuel taksering ved magistrelt præparat

Hændelsesbeskrivelse

Recepten lyder på dråber Cannabidiol 100 mg/ml, men da recepten skal takseres, anvendes indberetningsvarenummeret og ikke det magistrelle varenr. fra Glostrup Apotek.
Derved får borgeren i stedet udleveret cannabisekstrakt 10+25 mg/ml med en fejlagtig dosering.

Borgeren har i forvejen begge præparater ordineret og reagerer derfor ikke på det forkerte præparat, men der er risiko for, at den fejlagtige dosering på etiketten er blevet fulgt.

Læring

Magistrelle lægemidler lagerføres oftest ikke på apoteket og skal derfor bestilles hjem.
Når varen er hjemkommet, vil det derfor typisk være en anden person, der ekspederer og udleverer til kunden, end den person, der har bestilt varen.
Vær ekstra opmærksom ved magistrelle recepter, og ved den mindste tvivl bed da din kollega om at dobbeltkontrollere.

Månedens UTH maj 2022

Risiko for at substituere med forkert styrke ved restordre

Hændelsesbeskrivelse

En patient får dosispakket medicin, som bl.a. inkluderer et antiepileptikum, Primidon 250 mg 0,5 tablet morgen og 1 tablet middag. 

Da medicinen skal klargøres, kommer der en advarsel på dosiskort, da Primidon 250 mg, er i restordre. Her klikkes der manuelt, for at finde frem til andre mulige varenumre i sortimentet. Primidon 50 mg kommer frem som en mulighed, hvor personen som ekspederer, får valgt denne og uden at opdage, at det er forkert styrke. Doseringen ændres ikke, og er derfor stadig 0,5 tablet morgen og 1 middag. Systemet har på det tidspunkt angivet en advarsel, men som uheldigvis bliver ignoreret, da vedkommende er sikker på, at det er det rigtige præparat, der er valgt. Fejlen opdages heller ikke ved 2. kontrollen, da der ikke printes et nyt kort. Alt sammen, fordi den der håndterer advarslen, er sikker på, at der blot er tale om en substitution.

Læring

Det er velkendt, at apotekerne har mulighed for at ændre på lægemidlets styrke ved eksempelvis restordrer. Alt manuelt arbejde øger risikoen for fejl, hvorfor apotekerne bør tage advarsler fra FMK alvorligt samt implementere en intern kontrolprocedure, hvis/når advarsler fra systemet modtages.

Helt generelt, så må og kan apoteket ikke ændre i lægens ordination (kun i administrationsdelen). Ved restordre skal apoteket derfor kontakte lægen. Korrekt procedure er at:

• finde alternativ og foreslå lægen anden styrke og derfor anden dosering
• få lægen til at ændre data i ordinationen (lægen skal IKKE ændre eller udstede ny dosisrecept)
• skal der ændres lægemiddel, skal lægen lave ny ordination samt udstede DD-recept. Den oprindelige ordination skal pauseres.

Det samme skal/bør ske uanset om medicinen dosispakkes eller ej, og samme fejl kunne være sket ved udlevering af medicin i pakning på apotek, og apoteket ikke kan få fat i lægen og ikke følger interne sikkerhedsprocedurer.

Månedens UTH april 2022

Hændelsesbeskrivelse

Ved COVID-19 vaccine af barn mellem 12 og 15 år injiceres der med standard voksenkanyle (blå) i stedet for den orange kanyle, der skal bruges til børn.

Forslag til forebyggelse

Hav et skilt ved vaccinerne, hvor der står, at børn over 12 år skal have voksendosis, men at der for dem mellem 12 og 15 år skal skiftes til orange kanyle.

Månedens UTH marts 2022

Udrensningsmiddel til screeningspatienter

Hændelsesbeskrivelse

En kunde, der skal have foretaget en koloskopi i forbindelse med screening for tarmkræft, møder op på apoteket mhp. at hente et udrensningsmiddel. Apoteket udleverer udrensningsmidlet Picoprep, selvom kunden skulle have anvendt udrensningsmidlet Moviprep, som også var det præparat, der fremgik af rekvisitionen.

Læring

Øget opmærksomhed på at udlevere det udrensningsmiddel, som fremgår via rekvisitionen, idet screeningspatienter for tarmkræft skal anvende Moviprep fremfor Picoprep.

I forbindelse med anvendelse af Picoprep, anbefales sundhedspersonale at kende patientens e-GFR, da Picoprep er kontraindiceret i forbindelse med en e-GFR under 30 ml/min. af hensyn til magnesiumforgiftning. Samme forhold er ikke beskrevet for Moviprep, der i stedet anvendes til screeningspatienter, hvor sundhedspersonale ikke kender screeningspatienternes blodprøvesvar på forhånd.

Månedens UTH februar 2022

Håndkøbspræparater

Hændelsesbeskrivelse

(Hændelsen er rapporteret af en pårørende til den person, som hændelsen omhandler, i samarbejde med personen selv).

En midaldrende kunde går på apoteket og beder om Pinex  i håndkøb. Ekspedienten spørger, hvor mange tabletter han har brug for. Kunden beder om "5 pakker", hvilket ekspedienten svarer, at han godt kan få. Kunden får derfor udleveret 5 pakker Pinex 500 mg. a 20 stk. uden yderligere dialog.

Kunden går direkte hjem, trykker samtlige tabletter ud af blisterpakningerne og begynder at sluge dem, med det formål at begå selvmord. Da han har slugt 50 tabletter kan han ikke få flere ned gennem halsen, og lægger sig på sin sofa i håbet om at dø.

Han bliver dog fundet, og overlever selvmordsforsøget.

Læring

Selvom udleveringen af de i alt 100 tabletter i håndkøb ligger inden for lovens rammer, vurderes det alligevel, at der er læring at hente fra hændelsen. Dette kan f.eks. være:

At apotekspersonalet undlader at spørge, hvor mange pakker en kunde ønsker at få af et givent præparat, men som udgangspunkt blot udleverer 1 stk. af mindste pakning.

Hvis kunden insisterer på at få flere pakker, kunne der spørges ind til, hvorfor der er behov for det antal, samt vejledes om korrekt brug af præparatet. Dette kunne måske hindre misbrug.

Månedens UTH januar 2022

En kunde har besøgt apoteket med henblik på vaccination, hvor der er givet to forskellige vacciner samme dag, hhv. influenzavaccine og pneumovaxvaccine - injiceret i samme arm. Efterfølgende udvikler patienten udslæt på overarmen og over vaccinationsstedet, men det vides ikke, hvilken vaccine der har udløst bivirkningen. Patient ender med at måtte lægebehandles i akutmodtagelsen. Det kan efterfølgende ikke konkluderes, om bivirkningen var relateret til den ene eller anden vaccination. 

Forslag til forebyggelse

Kroppens immunsystem kan godt håndtere at få flere vacciner samtidig, men det er vigtigt at bruge separate indstikssteder med minimum 2,5 cm. imellem. I dette tilfælde skulle man have noteret, hvilket indstikssted, der tilhørte hvilken vaccine. Alternativt afgives vaccinerne i hver sin arm/legemsdel.

Månedens UTH december 2021

Gamle vacciner

Hændelsesbeskrivelse

Dagens første 10 kunder er blevet influenzavaccineret på apoteket. I kaffepausen nævner den logistikansvarlige, at der er anbrudt en pakning af sidste års influenzavacciner, som har stået på køl sammen med dette års vacciner. Det viser sig, at vaccinatøren har aflæst og tastet batchnummeret på den første vaccine og troet, at der var tale om samme batch, hvorfor der ikke er tjekket batchnummer for hver enkelt vaccine.

Desværre har nogle af de 10 kunder, der blev vaccineret, fået en vaccine fra sidste år, hvorfor de indkaldes til et nyt stik.

Læring

Hold orden i vaccinekøleskabet og skab overblik - husk at kassere vacciner, som ikke bruges mere. Se evt. Vaccinationspostkortet.

Slå altid op i DDV før vaccination - hver enkelt influenzavaccine skal tjekkes m.h.t. navn og batchnummer inden indgift - tjek at kundens navn og tidspunkt er korrekt. Se evt. Vaccinationsprocessen.

Indholdsansvarlig: Team Patientsikkerhed, Kvalitet og Forskning, Regionshuset.