Restordre og uhensigtsmæssigt skift af metoprolol - marts 2025
UTH læringsartikel
Hændelsesbeskrivelse
En kunde henvendte sig på apoteket med en recept på Metoprololsuccinat ”Hexal” 50 mg. Grundet forskellige restordrer blev hun henvist til at snakke med lægen om et alternativt præparat.
Kunden kommer igen på apoteket nu med en recept på Metocar 100 mg og en dosering på ½ tablet dagligt.
Apotekspersonalet undrer sig over, at der er skiftet mellem to forskellige salte af metoprolol – Metocar indeholder metoprololtartrat – men der er også skiftet fra depottabletter til almindelige tabletter.
Apoteket kontakter lægen, og der findes i samarbejde et præparat, som svarer til det oprindelige, og som haves på apoteket.
Kunden kommer igen på apoteket nu med en recept på Metocar 100 mg og en dosering på ½ tablet dagligt.
Apotekspersonalet undrer sig over, at der er skiftet mellem to forskellige salte af metoprolol – Metocar indeholder metoprololtartrat – men der er også skiftet fra depottabletter til almindelige tabletter.
Apoteket kontakter lægen, og der findes i samarbejde et præparat, som svarer til det oprindelige, og som haves på apoteket.
Forslag til forebyggelse
Hvis en patient er sendt retur fra apoteket med besked om at finde et alternativt præparat, er det ofte, fordi der ikke findes synonyme præparater, altså et tilsvarende præparat, som apoteket selv kan skifte til.
Der skal i stedet vælges et analog præparat, dvs. det kan være et andet indholdsstof eller en anden styrke, eller det kan være en anden lægemiddelformulering, der skal vælges. Det er en manuel proces, der kræver ekstra omhu.
Et forslag, til at forebygge at der sker fejl i en manuel proces, kan være at få en kollega til at dobbeltkontrollere.
Involveret medicin
- Metoprololsuccinat ”Hexal” 50 mg (metoprololsuccinat depottabletter)
- Metocar 100 mg (metoprololtartrat almindelige tabletter).
Indhold leveret af:
Region Syddanmark, Praksisinformation
Damhaven 12
7100 Vejle
7100 Vejle