Panodilforgiftning - juni 2023
UTH læringsartikel
Hændelsesbeskrivelse
En patient har i løbet af 6 måneder fået udskrevet 8 x 300 tabletter Panodil.
Anmodningerne om receptfornyelse er foregået elektronisk til lægehuset, hvor sekretariatet har håndteret dem, og efterfølgende er de godkendt hos lægen. Recepterne er indløst på forskellige apoteker.
Patienten har taget en overdosis og har været indlagt med leverpåvirkning.
Læring
Fornyelse af vanedannende eller "kompleks" medicin skal altid gennemgås i detaljer af godkendende læge, men mange steder er retningslinjen, at ved fornyelser af håndkøbsprodukter som eks. Panodil, at sekretær eller sygeplejersker tjekker medicinkortet, om intervallet passer, og derefter fornyer recepten.
Slå op i FMK og kontroller, at intervaller for udskrivelse overholdes – så kan en del af disse hændelser undgås!
Til drøftelse i klinikken
- Kunne dette ske hos os?
- Hvilken arbejdsgang kan vi anvende i vores klinik, som understøtter den gode arbejdsgang?
- Hvilke handlingsplaner kan vi iværksætte hos os, som kan hjælpe til en mere sikker proces?
Brug evt. oversigten fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed med stærkere handlingsplaner efter utilsigtede hændelser: