Overset pausering på nyt FMK print af medicinliste - februar - 2023
UTH læringsartikel
Hændelsesbeskrivelse
Patienten har været til opsamlende konsultation hos egen læge, hvor ændringer i medicinen blev gennemgået efter en indlæggelse. Fra hospitalet havde patienten fået udleveret en medicinliste med den opdaterede medicin.
To uger senere var patienten igen i lægens konsultation med svimmelhed, og lægen gennemgik medicinlisten med patienten, da flere præparater kunne være årsag til problemstillingen.
Det viste sig, at patienten ikke havde pauseret et blodtrykspræparat, som det blev aftalt under indlæggelsen – patienten havde ikke hæftet sig ved dette, da der var flere andre ændringer, og havde derfor indtaget den sædvanlige dosis.
Læring
På FMK var blodtrykspræparatet blevet pauseret korrekt, men hverken patienten eller dennes læge havde bemærket den ekstra kolonne ”Pause”, der tilføjes på medicinlisten, når et præparat er pauseret.
Ved ændringer i patientens medicin anbefales det at gennemgå den printede medicinliste sammen med patienten, så der er fuldstændig klarhed over, hvad den aktuelle medicinstatus er.
I perioden havde patienten været på apoteket for at hente vanlig medicin inkl. det pauserede blodtryksmiddel, men da apoteket ikke kan se på receptserveren, at et præparat er pauseret, gav det ikke apoteket anledning til at undre sig og kigge på FMK, som kræver patientens samtykke. Derfor fik patienten udleveret blodtrykspræparatet uden særlige bemærkninger.
Fakta
På det nye FMK-print fra FMK-online fremgår det nu af en særskilt kolonne, hvis en ordination pauseres. I det gamle print stod pausen i kolonnen med bemærkninger.
På det nye FMK-print fremgår den vanlige dosis på et præparat, der er pauseret, ligesom de øvrige præparater på listen. Tidligere blev det vist med en gråfarvning af hele ordinationen, når en ordination ikke har en aktuel dosering.
Forskellen er den ekstra kolonne ”Pause”, hvori der vil være en gråmarkering ud for det pauserede præparat, hvor start- og slutdatoer for pausen fremgår.
Herunder ses eksempel på Fælles Medicinkort (tryk på foto for at gøre det større).