Forkert dosering på morfin - februar 2025
UTH læringsartikel
Hændelsesbeskrivelse
Patienten kommer ind som kritisk kald på akutmodtagelsen efter indtagelse af 400 mg morfin på melding om overdosis. Det angives, at tabletterne er taget i suicidalt øjemed.
Ved tjek af patientens medicinpakker ses, at der er udleveret Morfin tabletter 10 mg med p.n. dosering max x 46 tabletter dagligt fra egen læge.
Patienten stabiliseres på traumestuen og overgår til videre overvågning, udredning samt behandling.
Ved tjek af patientens medicinpakker ses, at der er udleveret Morfin tabletter 10 mg med p.n. dosering max x 46 tabletter dagligt fra egen læge.
Patienten stabiliseres på traumestuen og overgår til videre overvågning, udredning samt behandling.
Hvordan kunne det ske?
Apoteket erkender, at de har overset, at der stod max 46 tabletter – det er måske set som 4-6 tabletter daglig, som ikke er en usædvanlig dosis.
Formentlig er det samme sket hos den udskrivende læge.
Læring
Ved udskrivelse af §4-lægemidler anbefales det at dobbelttjekke ordinationer.
Det er desuden vigtigt med særlig opmærksomhed på små tegn som bindestreger "-" ved ordinationer.
- Placer etiketten, så den ikke dækker områder med vigtige oplysninger.
Indhold leveret af:
Region Syddanmark, Praksisinformation
Damhaven 12
7100 Vejle
7100 Vejle