Prostatacancer

Resume

I det følgende er indikationer for PSA måling, udredning og henvisnings kriterier i almen praksis beskrevet dels ved mistanke om prostatakræft, dels ved mistanke om recidiv efter primær behandling af prostata kræft. Sidst er det videre forløb i sygehus regi beskrevet.

Udredning i almen praksis

Mænd, der af almen praksis henvises med forhøjet PSA /suspekt palpation til filterfunktion i pakkeforløbet for kræft i prostata, skal ses inden for de 4 uger på sygehuset, som udredningsretten tilsiger.

Hvis der er fund, der oplagt tyder på kræft, og især ved mistanke/fund af metastaser, vil patienten allerede ved visitationen på sygehuset blive visteret direkte til kræftpakken for prostata, og samtidig blive omfattet af ventetidsrettighederne for maksimale ventetider for kræft. 

Lokaliseret prostatakræft er oftest uden følgesymptomer. Der er bl.a. ikke påvist årsagssammenhæng mellem lokaliseret prostatakræft og nedre urinvejssymptomer med hyppig vandladning, svag stråle mm. kaldet Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Systematisk og opportunistisk screening af prostatakræft anbefales ikke. 

PSA-måling bør, som følge af ovenstående, derfor kun foretages, når minimum et af nedenstående punkter er opfyldt:

• Mænd med palpatorisk malignitetssuspekt prostata (hård, uregelmæssig, asymmetrisk)
• Mænd >45 år med symptomer, der rejser mistanke om prostatakræft, eksempelvis
  • perineale smerter
  • lymfødem svarende til genitalier og underekstremiteter
  • knoglesmerter, eksempelvis ryg- og/eller skuldersmerter
  • gentagne tilfælde af hæmospermi.
• Mænd >40 år med påvist BRCA2 mutation og en forventet restlevetid >10-15 år.
• Familiært disponerede mænd >45 år i god almentilstand med en forventet restlevetid >10-15 år, jf. DaProCa’s kliniske retningslinjer. 

Før der tages en PSA-måling, bør man derfor:

• Foretage en rektaleksploration med palpation af prostata
• Informere patienten om mulige resultater af PSA-målingen og betydningen af disse. 

Ved en forhøjet PSA-værdi (se Tabel 1 for Aldersrelaterede øvre grænseværdier for serum PSA) og/eller en malignitetssuspekt prostata skal patienten tilbydes henvisning til filter-funktion på urologisk afdeling. Inden henvisning bør almentilstand, tilstedeværelse af eventuel komorbiditet samt forventet restlevetid indgå i lægens overvejelser. 

Hvis PSA kun er lettere forhøjet, bør værdien kontrolleres efter 1 ca.  uge m .h. p. om den normaliseres, da mindre tilfældige udsving jævnligt ses. Urinvejsinfektion bør være udelukket.

Tabel 1: Alder relaterede øvre grænseværdier for serum PSA

Ved henvisning er følgende oplysninger relevante, og bør indgå i henvisningen. Dette for at urologisk afdeling kan tilrettelægge det videre forløb for patienten:

• PSA-værdien 
• Relevant biokemi – herunder PSA, kreatinin, hæmoglobin og basisk fosfatase
• Vurdering af prostata ved rektaleksploration
• Symptomer
• Anden betydende sygdom og helhedsvurdering af almen tilstand
• Fast medicin
• Oplysninger af relevans forud for en MR scanning af prostata (metal implantater, pacemaker, højde og vægt).

Mænd med mistænkt recidiv efter kurativt intenderet behandling

En del mænd følges i almen praksis efter kurativt intenderet behandling af prostatakræft. Opfølgningen er livslang og inkluderer sygdomsspecifik anamnese, klinisk undersøgelse og PSA. Interval for opfølgning bør være lagt ved behandlende afdeling. 

De fleste recidiver erkendes ved PSA stigning alene (Tabel 2)

Følgende symptomer kan dog rejse mistanke om recidiv: 

• Perineale smerter
• Lymfødem svarende til genitalier og underekstremiteter
• Knoglesmerter
• Gentagne tilfælde af hæmospermi efter strålebehandling 
• Metastasesymptomer (fx smerter, pareser, anæmi, uræmi).

I afsluttende notat fra sygehusafdelingen angives det hvilken gruppe patienten er i, når epikrisen sendes til praktiserende læge.

Ved mistanke om recidiv skal den henvisende læge foretage en helhedsvurdering af patienten og tilbyde henvisning til udredning i pakkeforløb for prostatakræft.

Udredning på sygehus

Diagnosen prostatakræft stilles primært ved biopsi af prostata. Forud for biopteringen gennemføres eventuelt en MR af prostata  jf. DaProCa’s retningslinjer. Biopsi af prostata foretages transrektalt eller transperinealt.

Ved fund af benign histologi vil patienten efterfølgende blive afsluttet i pakkeforløbet. Der lægges en plan for evt. videre opfølgning af en forhøjet PSA eller LUTS.

Ved fund af prostatakræft planlægges det videre forløb individuelt. Yderligere undersøgelser kan komme på tale, oftest en PET/CT scanning.

Behandlingsstrategien vil herefter blive lagt (evt. efter henvisning til den højt specialiserede enhed på OUH) og kan omfatte følgende:

Behandling på sygehus

Observation:

• Active surveillance: Observation med aktiv monitorering (PSA, MR og evt. re-biopsi) mhp at tilbyde  kurativ intenderet behandling  ved progression kan tilbydes visse patienter.
• Watchfull waiting: Observation med kontrol af klinik og PSA tilbydes patienter med begrænset prostatakræft og begrænset restlevetid. Ved tegn på sygdomsprogression (stigende PSA, påvisning af metastaser, udvikling af symptomer) opstartes endokrin behandling.

Kurerende behandling:

• Operation (radikal prostatektomi), hvor prostata og sædblærer fjernes. Foretages robotassisteret og ledsages i visse tilfælde af fjernelse af lokale lymfeknuder.
• Ekstern stråleterapi foregår på onkologisk afdeling. Der gives evt. ½ års eller 3 års medicinsk kastrationsbehandling (ADT) startende 3 mdr. før strålebehandlingen. Transrektalt eller trans-perinealt anlægges 3 metalstifter i prostata med henblik på daglig billedvejledt behandling. Der gives som standard 39 strålebehandlinger.
• Indvendig stråleterapi (brakyterapi) med implantation af radioaktive seeds i prostata kan tilbydes udvalgte patienter. Behandlingen foretages kun i Herlev.

Livsforlængende behandling:

• Hormonsensitiv prostatakræft
  Medicinsk kastrationsbehandling (ADT) eller kirurgisk kastration er fortsat hjørnestenen som livsforlængende behandling ved metastatisk prostatakræft.
  
  Hos patienter med få metastaser kan livslang ADT kombineres med strålebehandling af prostata.
  Ved mere udbredt sygdom kan livslang ADT kombineres med kemoterapi (docetaxel) og/eller androgenbiosyntesehæmmeren abirateron. Et alternativ til denne kombination er behandling med 2. generations androgenreceptor antagonister i form af enza-, apa- eller darolutamid.
  
  
• Kastrationsresistent prostatakræft
  På et tidspunkt udvikles behandlingsresistens og PSA vil stige på ny trods ADT og tillægsbehandlinger. Kastrationsresistent sygdom forudsætter enten biokemisk eller radiologisk progression med s-testosteron i kastrationsniveau.
  Patienter uden metastaser tilbydes behandling med 2. generations androgenreceptor antagonist.
  
  Patienter med metastaser tilbydes i tillæg til ADT: Enzalutamid, abirateron, docetaxel, cabazitaxel, radium-223, eller olaparib. Præparatvalg og frekvens vil afhænge af tidligere behandlinger, performancestatus samt sygdomsomfang og karakter. 

Opfølgning af patienter med prostata kræft

Opfølgning af patienter med prostata cancer varetages såvel af urologer, onkologer samt af alment praktiserende læger.

Patienter i observation uden behandling følges både af urologer og alment praktiserende læger. Ved afslutning fra sygehus til praksis skal foreligge plan for opfølgning samt tilbagehenvisningskriterier.

Efter kurerende behandling følges patienten det første år følges på behandlende afdeling med blandt andet kontrol af PSA-niveauet efter 3, 6 og 12 måneder. Patienter i ukomplicerede forløb vil herefter årligt, principielt livslangt, kunne følges i almen praksis.

Forløbet ved tilbagefald efter kurativt intenderet behandling er individuelt og omfatter primært salvage strålebehandling af prostatalejet (med kurerende sigte), observation eller endokrin behandling.

Patienter i ADT følges som udgangspunkt ved de urologiske afdelinger. I stabile sygdomsperioder vil almen praksis kunne deltage i kontrollen i form af shared care, med individuelt aftalte grænser for tilladt symptomudvikling, PSA-, kreatinin- og hæmoglobinniveauer inden tilbagehenvisning til urologiskafdeling.

Links

Her finder du link til Lægehåndbogen, hvor du kan læse om prostatakræft

Her finder du link til Patienthåndbogen, hvor du kan læse om prostatakræft

Her finder du link til Prostatakræftforeningens hjemmeside

ICPC-kodning

[ICPC]

Lokale forhold – Odense Universitetshospital

Odense:
Kontaktperson: Forløbskoordinatoren
Telefonnummer: 23 23 93 19.

Der ønskes elektronisk henvisning til Urinvejskirurgisk Afdeling L.

Lokationsnummer: 5790000200344.

Lokale forhold – Sygehus Sønderjylland

Kontaktperson: Lægesekretær, forløbskoordinator, Inger Christensen.
Telefonnummer: 79 97 38 85.
Elektronisk henvisning til Urinvejskirurgi, Ambulatorie.

Lokationsnummer:  5790002004278.

Lokale forhold – Sygehus Lillebælt

Kontaktperson: Kræftpakkesekretær på telefonnummer 79 40 94 10 kl. 08.00-15.00.
Der ønskes elektronisk henvisning til Urinvejskirurgisk Afdeling, Vejle Sygehus.

Lokationsnummer: 5790002280313.

Lokale forhold – Sydvestjysk Sygehus

Urologisk Ambulatorium, Esbjerg.
Kontaktperson: Sygeplejefaglig forløbskoordinator, telefonnummer 79 18 23 53 i tidsrummet kl. 08.00-15.00.
Der sendes elektronisk henvisning til Urologisk Ambulatorium.

Lokationsnummer: 5790000215188.

Forfattere/indholdsansvarlige/godkendere

Cheflæge Bettina Nørby, Sygehus Lillebælt.
Overlæge Mads Hvid Aaberg Poulsen, OUH Odense.
Cheflæge Søren Sørensen Madsen, Sydvestjysk Sygehus.