Knæartrose

Indledning

Artrose i knæene er en folkesygdom, som rammer en stor del af befolkningen.

Patienter med symptomer på artrose vil ofte kunne bedre deres tilstand gennem enkle og uskadelige tiltag, som patientuddannelse, vægttab hos overvægtige, træning og almindelig smertestillende medicinsk behandling. Uanset graden af artrose anbefales det altid, at man forsøger konservative tiltag før en operation kan komme på tale. 

Det vil dog være ca. 30 % af disse knæartrosepatienter, der får behov for en operation, hvor hele eller dele af det slidte knæled udskiftes med en såkaldt knæalloplastik (kunstigt knæled). I 2022 blev der i Danmark udført mere end 13.000 operationer med kunstige knæled. Holdbarheden på disse kunstige knæled er generelt god, og de fleste holder livslangt. Kun 5-10 % er blevet re-opereret efter 10 år, og 10-20 % er blevet re-opereret efter 20 år jf. data fra Dansk Knæalloplastik Register. Efter 1 år er ca. 90 % tilfredse med deres kunstige knæled.

Flowchart - Forløbslinje for knæartrose

Udredning og behandling i almen praksis

Udredning og diagnostik

• Smerter
  • Hvile- og belastningsrelaterede smerter
  • Smertetriade:
    • Igangsætningssmerter
    • Lindring ved aktivitet
    • Forværring ved yderligere belastning
• Hævelse
  • Der kan forekomme hævelse som udtryk for inflammation
  • Omfangsforøgelse som følge af vævsfortykkelse både af bløddele og knogler
• Stivhed/bevægeindskrænkning
  • Morgenstivhed i leddet og igangsætningsbesvær
  • Bevægeindskrænkning som følge af smerter og/eller kontrakturer
• Ved mere udtalt artrose kan der tilkomme fejlstillinger og bevægeindskrænkning
• Der kan ved overbelastning opstå en opblussen i artrose, hvor ovenstående symptomer er meget udtalte. Tilstanden kan være forbigående. 

• Tidligere knæskader; menisk, ledbånd (særligt korsbånd), patellaluksation, fraktur
• Reumatologiske lidelser
• Svær overvægt.

Behandling

• Ved at nedsætte belastningen på knæet kan symptomer lindres. Kun aktiviteter, der fremprovokerer smerter, reduceres eller undlades. For patienter på arbejdsmarkedet kan der være behov for at arbejdsopgaver tilpasses.  
• Vægttab tilrådes hos overvægtige patienter. Vægttab nedsætter belastningen på et knæ 3-5 gange og har symptomlindrende effekt. Et vægttab på 10 % eller mere har smertelindrende effekt.
• Cykling er generelt mindre belastende end lange gåture.

• NSAID-præparater i perioder kan være en effektiv medicinsk behandling. Dog er der en række bivirkninger der betyder, at man skal opveje risikoen op imod den gavnlige effekt. Generelt anbefales NSAID ikke, hvis patienten har samtidig hjertekarsygdom eller nyresygdom. 
• Paracetamol har tidligere været anbefalet som førstevalgsbehandling, men nyere studier har vist, at præparatet har tvivlsom effekt sammenlignet med placebo, og anbefales derfor ikke som fast behandling. Det kan anvendes ved kontraindikationer imod NSAID.  
• Opioider bør ikke anvendes pga. risiko for afhængighed, samt fysiske og psykiske bivirkninger. Særligt Oxycondon har øget potentiale for afhængighed og bør ikke anvendes.
• Glucosamin kan ikke anbefales, da flere studier har vist, at der kun er begrænset/ingen effekt på symptomerne, og at det hæmmer genopbygningen af bruskvæv. 
• Terapeutisk blokadebehandling i knæleddet med steroid og lokalbedøvelse kan hjælpe nogle patienter i en periode ved at dæmpe irritation og hævelse af slimhinder i leddet. Som udgangspunkt skal blokadebehandling ikke betragtes som en varig behandling, men kan benyttes til at dæmpe en akut opblussen af artrose (inflammation). Gentagne blokader kan medføre destruktion af brusken.
• Hyaluronsyre-indsprøjtning i knæleddet kan ikke anbefales, da behandlingen er dyr og effekten fortsat er usikker. 

• Knæbind giver varme over leddet og efterspørges af mange patienter. Knæbind kan bruges, hvis den enkelte patient oplever smertelindring.  
• Gangredskab kan have smertelindrende og funktionel effekt hos den ældre patient .

Ved utilstrækkelig effekt af konservative tiltag kan der henvises til billeddiagnostik 

• ”Stående røntgen af knæet i 2 planer + evt. tangentiel patella” er den vigtigste og oftest eneste relevante undersøgelse. 

Guideline til røntgenhenvisning:

• Ønsket undersøgelse og sideangivelse
• Indikation: Det bør fremgå, at der ønskes røntgen af knæ på klinisk mistanke om artrose inden stillingtagen til evt. henvisning til ortopædkirurg. 
• Anamnese: Beskriv symptomer og angiv hvilke konservative behandlingstiltag, der er forsøgt. 
• Objektive fund.

Mangelfulde henvisninger kan blive returneret.

I tvivlstilfælde eller i differentialdiagnostisk øjemed er man altid velkommen til at sende en velbegrundet henvisning til røntgenundersøgelse. 

MR-scanning:

• Har ingen plads i udredning af knæartrose i almen praksis. 

Ved fortsat utilstrækkelig effekt af konservative tiltag og artrose på røntgen kan der henvises til ortopædkirurgisk afdeling mhp. eventuel operation

Guideline til henvisning til ortopædkirurgisk afdeling:

• Henvisningsdiagnose
• Sideangivelse
• Røntgen billeder foreligger (max 6 mdr. gammelt på henvisningstidspunkt og indkopier gerne beskrivelsen)
• Indikation: Angiv gerne evt. ønske om operation
• Anamnese: Beskriv symptomer og angiv hvilke konservative behandlingstiltag, der er forsøgt. 
• Objektive fund.

Henvisninger uden røntgen kan blive afvist, da røntgenbilledet danner grundlag for fornuftig visitation (bilag 1). I tilfælde med meget milde grader af radiologisk artrose, hvor der ikke er noget kirurgisk tilbud, kan der sendes vejledningsbrev retur (bilag 2). 

I tvivlstilfælde og ved komplekse tilstande er man selvfølgelig altid velkommen til at henvise patienten eller sende en korrespondance.

Forløb og behandling på sygehus

I en fælles beslutningstagningsproces afvejes fordele og ulemper ved operation overfor fortsat konservativ behandling. Operativ behandling er indiceret hos patienter med fremskreden, symptomgivende artrose, hvor konservativ behandling ikke har tilstrækkelig effekt.

Hvilken form for operation der kommer på tale, afhænger af lokalisationen og sværhedsgraden af artrosen samt patientens alder og aktivitetsniveau.

Operativ behandlinger

Total knæalloplastik (TKA) er en operation, hvor hele leddet udskiftes og kan anvendes til alle former for svær artrose. I Danmark opereres ca. 70 % med total knæalloplastik. 

Unikompartmental knæalloplastikker anvendes til isoleret slitage i mediale, laterale eller patellofemorale ledkammer. Ved disse operationer udskifter man kun den slidte del af leddet. Langt størstedelen af disse operationer er mediale unikompartmentelle proteser (27% i 2022). Der er god dokumentation for til tilbyde operation med medial unikompartmentel knæalloplastik til patienter med følgende kriterier: anteromedial artrose karakteriseret ved svær artrose i mediale kompartment, redresserbar varus deformitet, bevaret lateralt kompartment og funktionelt intakt ACL (fravær af postero-medial artrose på lateral røntgenoptagelse). Absolutte kontraindikationer er diagnosticeret inflammatorisk artrit, posttraumatisk tilstand med MCL-påvirkning, svær patello-femoral artrose i laterale facet med knogle-mod-knogle artrose og formændringer af overfladen.

Valgiserende tibiaosteotomi kan være indiceret hos udvalgte patienter med let artrose isoleret til mediale ledkammer, varus-fejlstilling, højt aktivitetsniveau og ung alder (under 50-60 år).

Perioperativt forløb:
Knæalloplastik-operationer foretages i spinal eller generel anæstesi. Operationstiden er typisk 60 min +/- 15 minutter. 

I Danmark opereres i et fast-track set-up med korte indlæggelser. Patienten mobiliseres umiddelbart efter operationen, og det er meget vigtigt, at patienten tager aktiv del i genoptræningen. De fleste patienter udskrives på den første postoperative dag, og på enkelte afdelinger går op mod 1/3 hjem på selve operationsdagen.  Patienterne udskrives med en plan for smertebehandling.

Der foreligger en regional medicinpakke, som benyttes på regionens ortopædkirurgiske afdelinger: 

• Paracetamol 1 g x 4 i op til 3 mdr.
• Ibuprofen 400 mg x 4 i 2 uger (med mindre der er kontraindikationer)
• Morfin 10 mg pn. i op til 4 uger
• Pantoprazol 20 mg x 1 i 14 dage
• Dulcolax 10 mg x 1 ved behov
• Ondansetron 4 mg ved behov.

Ved udskrivelsen laves der recepter i henhold til ovenstående, men varighed af behandling kan være svær at forudsige ved udskrivelse. Hvis der tillægges depotopioid, så skal der laves udtrapningsplan ved udskrivelse.

Før udskrivelse udarbejder fysioterapeut på hospitalet en genoptræningsplan (GOP) til patienten, og ved behov henvises til kommunal fysioterapi. Patienten kan forvente at få besked fra kommunen inden for 7 dage omkring opstart af genoptræning.

Komplikationer til operation:
En række komplikationer kan tilstøde og medføre behov for re-operation: 

• Infektion er en alvorlig komplikation og optræder hos cirka 1-2 %. En dyb infektion vil medføre, at der skal foretages re-operation med oprensning af knæet og skift af plastikindsatsen. I svære tilfælde kan det være nødvendigt, at protesen må fjernes med indsættelse af antibiotikafrigivende cementprotese, og efter ca. 8-10 uger indsættelse af ny blivende protese. Antibiotisk behandling alene er ikke sufficient, og vil tværtimod sløre en evt. dyb infektion. Anbefalingen er derfor, at der ved mistanke om infektion ikke opstartes antibiotisk behandling, før der er konfereret med og henvist til ortopædkirurgisk vurdering på den opererende afdeling.
• Protesen kan gå løs fra knoglen, hvilket kan medføre smerter og hævelse. Denne komplikation opleves oftest først mange år efter operationen.
• Instabilitet eller dårlig bevægelighed kan også medføre behov for re-operation.
• Smerter eller instabilitet omkring knæskallen.
• Protesenære frakturer.
• Skader på ledbånd og sener.

Forebyggelse af infektion:
Forud for knæalloplastikoperation bør man minimere infektionsrisikoen. Operation frarådes i tilfælde af kroniske bensår eller ved sår i operationsområdet. Ved dårlig tandstatus bør patienten konsultere tandlæge inden operationen.
I forbindelse med almindelige tandlægebesøg efter knæalloplastik skal der ikke gives ekstra antibiotika.

Pausering af medicin i forbindelse med operation:
Ved planlægning af operation planlægger ortopædkirurgen sammen med patienten, om der er behov for pausering af medicin op til operationen. 

Artroskopi (kikkertoperation):

• Artroskopi anbefales ikke som led i udredningen, da det i mange tilfælde vil forårsage en opblussen af artrosesymptomer. 

Alternativ til operation:
Vægtaflastende unloader-bandager kan forsøges ved isoleret medial eller lateral artrose. Unloader-bandagen kan give smertelindring og dermed øge mobiliteten. Bandagerne er dyre, og patienten skal derfor fremvise en stor motivation til brug af skinnen. Bandagen kan være et oplagt alternativ ved svær artrose, hvor kirurgisk behandling frarådes grundet svær komorbiditet. 

Postoperativt forløb

Ambulante kontroller

På de fleste ortopædkirurgiske afdelinger i regionen, er der ikke nogen planlagte ambulante kontroller efter operation. Agraffer eller suturer fjernes som udgangspunkt ved egen læge efter 14 dage. 
Ambulante kontroller foretages ikke som standard. Patienter med mistanke om infektion, flere smerter end forventet, nedsat bevægelighed eller ny opståede fejlstillinger bør altid henvises til opererende afdeling uden forudgående røntgen. Behov for røntgen vurderes af visiterende ortopædkirurg.

Behandlingsansvar

I de første 72 timer efter udskrivelse har afdelingen udvidet behandlingsansvar, og afdelingen kan kontaktes direkte af øvrige sundhedspersonaler i regionen. 

Kommunal fysioterapi

Genoptræningen har til formål, at patienten opnår ønsket aktivitetsniveau, men det er individuelt, hvad patienter opnår og hvornår. For at opnå god funktion og styrke er det en forudsætning, at der er god bevægelighed. Træningen bør derfor indledningsvis målrettes bevægelighed og kvalitet i gangafvikling, før der fokuseres på styrke og udholdenhed.

Rehabiliteringsperioden er meget individuel. De fleste patienter er tilbage på arbejdsmarkedet indenfor 2 til 3 måneder, men det er individuelt og afhænger også af erhverv. Der skal tages kontakt til den opererende afdeling, hvis patienten har problemer og ikke opnår tilfredsstillende bevægelse. I forhold til dagligdagsaktiviteter kan disse vanligvis gennemføres med et bevægeudslag på 0 til 110 grader. Ved utilstrækkelig bevægelighed kan der i sjældne tilfælde blive behov for bøjning af knæet i fuld bedøvelse – såkaldt ”brisement forcé”.

Efter afsluttet rehabilitering må patienten bruge sit knæ inden for smertegrænsen uden særlige restriktioner, men patienterne vil ofte fortælle, at det kan være ubehageligt at ligge på knæ. 

Links

Læs om diagnosticering af knæartrose på NICEs hjemmeside

Læs Dansk Knæalloplastik Registers årsrapport for 2022

Læs anbefalinger for behandling af knæartrose på DSHKs hjemmeside

Læs behandlingsvejledning for hofte- og knæalloplastik på DSHKs hjemmeside 

Læs sundhedsloven § 140 på Danske Loves hjemmeside

Læs bilag 1 - Returnering af henvisning (sundhed.dk)

Læs bilag 2 - Vejledningsbrev (sundhed.dk)

ICPC koder

[ICPC]

Lokale forhold

OUH og OUH Svendborg

Odense Universitetshospital – Svendborg, OUH Ortopædkirurgisk Ambulatorium O
Afdelings SKS-kode: 4202189 (ambulatorie)
Lokationsnummer: 5790000184385
Telefon 65 41 26 11 (på hverdage omstilling til alloplastikvagthavende/bagvagt).

Sygehus Lillebælt – Vejle Sygehus

Sygehus Lillebælt, SLB Ortopædkirurgisk Ambulatorium Vejle
Afdelings SKS-kode:  6008209 (Ambulatorie)
Lokationsnummer: 5790000183029
Telefon 79 40 57 08 (bagvagt).

Sygehus Sønderjylland

SHS Ortopædkirurgisk ambulatorier (Sønderborg)
Afdelings SKS kode: 5001 42.7
Telefon 79 97 56 59.

Esbjerg Sygehus Grindsted Sygehus

Esbjerg Sygehus, ortopædkirurgisk afdeling
Afdelingens SKS-kode: 5501 080
Telefon: 79 18 51 20 (bagvagt).

Forfatter(e)/indholdsansvarlig(e)/godkender(e)

Martin Lindberg-Larsen, Professor, ledende Overlæge, Ph.d., Ortopædkirurgisk Afdeling O, Odense Universitetshospital
Thomas Lind-Hansen, Overlæge, Ph.d. Ortopædkirurgisk Afdeling O, Odense Universitetshospital
Christian Kynde, Overlæge, Ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus Sønderjylland
Klas Gustafson, Afdelingslæge, Ortopædkirurgisk afdeling, Vejle Sygehus
Torsten Rudbæk, Speciallæge i almen medicin, Praksiskonsulent OUH  
Flemming Pedersen, Praksiskonsulent for fysioterapiområdet, Praksisafd., Region Syddanmark
Anette Koch Holst, Ledende overlæge, Radiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital.

Næste opdatering forventes foretaget i 2026