Kritisk iskæmi - Iskæmiske hvilesmerter, sår og gangræn

Udredning i almen praksis 

Iskæmiske hvilesmerter i benene er så svære, at de sjældent forveksles med restless legs, artrosesmerter eller smerter udløst af ryglidelse.

Alle kroniske bensår er iskæmiske, indtil det modsatte er bevist. Gangræn skyldes altid iskæmi.

Diagnosen bestyrkes ved:

• Andre åreforkalkningsmanifestationer
• Kardiovaskulære risikofaktorer
• Fravær af puls på fødder eller i aa.femorales
• Nedsat ankelblodtryk.

Behandling i almen praksis 

Patienter med iskæmiske hvilesmerter skal altid henvises til karkirurgisk vurdering.
Smertebehandling er oftest nødvendig, indtil definitiv karkirurgisk behandling er gennemført. Morfika (og laksantia) kombineret med paracetamol foretrækkes, idet længerevarende behandling med NSAID-præparater kan have uønskede bivirkninger hos denne patientgruppe.
Risikofaktorbehandling haster ikke så meget som revaskularisering.

Hvis risikofaktorbehandling ikke er indledt, vil den blive iværksat under indlæggelsen og skal så følges op efter udskrivelse. Prognosen for patienter med iskæmiske hvilesmerter er uden risikofaktorbehandling endnu ringere end ved lettere grader af åreforkalkning.

Anbefalet risikofaktorbehandling:

1. Rygestop. Nikotinsubstitution øger chancen for vellykket rygestop. Eventuelt medicinsk behandling.
2. Lipider. Alle patienter med åreforkalkning bør have total-kolesterol < 3,5 og LDL < 1,4. Atorvastatin 80 mg kan opstartes og evt. nedtitreres ved bivirkninger. Der kan kombineres med ezetimibe, så behandlingsmålene nås og evt. henvisning til lipidklinik (kardiolog). Kostvejledning hører med, men er ikke tilstrækkelig i sig selv.
3. Motion. Foruden virkning på de lokale symptomer fra benene har gangtræning også virkning på åreforkalkningssygdommens prognose.
4. Hypertension skal behandles til BT < 140/90 (diabetikere < 130/80). Betablokade forværrer ikke perifer iskæmi, og ACE-hæmmere har særlige fordele hos patienter med perifer åreforkalkning.
5. Diabetes skal behandles og kontrolleres optimalt, idet dårlig kontrol medfører flere senkomplikationer.
6. Antitrombotisk behandling med Clopidogrel er mere effektivt end Magnyl. Ved åreforkalkning i flere kargebeter anbefales Magnyl 100 mg x1 + Xarelto 2,5 mg x2. Dette opstartes af karkirurgisk afdeling. 

Behandlingen bør følges hos egen læge flere gange årligt.

Henvisning 

Anamnese:

• Smertebeskrivelse: Lokalisation, karakter, periode, lindring ved dekliv lejring. Smertebehandling
  Hvorledes påvirkes hverdag og livskvalitet
  Andre manifestationer af åreforkalkning – hjerte/hjerne
• Nyreinsufficiens (sidste S-Keatinin?) - (vigtigt for planlægning af røntgendiagnostik)
  Har vi set patienten før? Har andre karkirurgiske afdelinger?

Objektive fund:

• Pulsforhold, arm-BT.
• Ankel-BT, ankel-arm index.

Medicinliste:

• Opdateret.

Information:

• Hvad er der sagt til patienten?
• Særlige behov – tolk mv.

Forløb/udredning på sygehus

Ambulant udredning (senest 2 uger efter henvisning) omfatter oftest:

1. Forundersøgelsen, hvor:
   
   • Afdelingens grundjournal optages eller opdateres
   • Diagnosen verificeres
   • Risikofaktorbehandling iværksættes, justeres eller fortsættes
   • Patienten informeres om sygdommens natur og behandlingsmulighederne i grove træk
   • Henvisning til arteriografi (MR er rutinemetoden)
2. Arteriografi
   
   • Ambulant MR-angio er rutinemetoden, men kan ikke anvendes ved pacemaker, svær nyreinsufficiens, klaustrofobi m.fl.
   • CT-angio er indført og vil efterhånden blive mere anvendt
   • Intraarteriel arteriografi anvendes kun til diagnostik, når de non-invasive metoder ikke kan bruges
3. Svar på arteriografi
   
   • Arteriografien gennemgås (patienten kan eventuelt se med på skærmen)
   • Behandlingsmulighederne kan nu beskrives så præcist, at patienten sammen med lægen kan tage beslutning om behandlingsvalg
   • Foranstaltninger til nedsættelse af operativ risiko iværksættes.

Afdelingen har periodevis mulighed for at samle de 3 ambulante konsultationer i ét fremmøde for patienten. Patientvalg til pakkeløsningen afhænger af henvisningens kvalitet for at undgå spildtid i røntgenafdelingen.

Behandling af kritisk iskæmi omfatter:

1. Endovaskulær behandling med ballonudblokning og stent. Indgrebet foregår altid under indlæggelse. Éndagsindlæggelse kan anvendes, hvis særlige kriterier er opfyldt – ellers indlægges patienten 2-3 dage.
2. Operativ behandling med trombendarterektomi (”fjernelse af forkalkninger i arterien”) eller bypassoperationer. Patienten indlægges oftest dagen inden indgrebet og udskrives efter 3-7 dage, hvis der ikke opstår komplikationer.

Patienter, som bor langt fra Kolding, ønsker undertiden overflytning til mere lokalt sygehus, især hvis det postoperative forløb bliver mere langvarigt. Karkirurgisk Center råder ikke over sengepladser på andre sygehuse, men kan naturligvis søge at formidle patientens ønske. 

Forløb i kontrolfase

Efter operation skal suturer/hudclips på abdomen og låret fjernes hos egen læge efter cirka 2 uger, mens man på crus venter cirka 3 uger.
Alle patienter tilbydes ambulant kontrolundersøgelse efter 1 og 12 måneder. Efter ”in situ bypass” er der et særligt overvågningsprogram med hyppigere kontrolundersøgelser. Ambulant kontrol kan udføres i det karkirurgiske ambulatorium, som er nærmest patientens hjem.

Sygemelding er afhængig af indgreb og arbejdsbelastning. Efter endovaskulær behandling er 1 uges sygemelding ofte tilstrækkeligt, mens der efter større kirurgi (for eksempel bukseprotese) kan være behov for 3 måneder.

Links

Læs om underekstremitets iskæmi i Lægehåndbogen

Gå til Lægehåndbogen og læs om bensår, arterielt

Find information om akut arteriel insufficiens i ekstremiteterne i Lægehåndbogen  

ICPC-kodning

• K92 Aterosklerose/perifer karsygdom

Lokale forhold

Odense Universitetshospital, Odense og Svendborg

Hjerte, lunge, karkirurgisk afdeling T, OUH
Karkirurgisk sekretariat træffes på telefon 65 41 24 02
Lokationsnummer: 5790000184590.

Sygehus Lillebælt

Karkirurgisk Senge og Karkirurgisk Ambulatorium, Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt
Kontakttelefon, Karkirurgisk Bagvagt 76 36 23 59 – træffes hele døgnet
Lokationsnummer: 5790001387693.

Esbjerg Sygehus og Grindsted Sygehus

Karkirurgisk Ambulatorium er en enhed under Kirurgisk Afdeling, hvor lægerne kommer fra Karkirurgisk Afdeling i Kolding. 
Kontakttelefon, Karkirurgisk Bagvagt 76 36 23 59 – træffes hele døgnet
Lokationsnummer: 5790001387693.

Sygehus Sønderjylland

Karkirurgisk Ambulatorium, Aabenraa
Direkte telefonnummer: 79 97 26 90
Lokationsnummer: 5790002003837
Patienter til såvel planlagte som akutte karkirurgiske indgreb henvises hovedsageligt til Karkirurgisk Center, SLB Kolding eller OUH Odense

Forfatter(e)/indholdsansvarlig(e)/godkender(e)

Professor Kim Houlind, Kolding Sygehus og professor Jes Lindholt, OUH
Praksiskonsulent Jonas Strunge, Fænøsundlægerne, Middelfart

Næste opdatering foretages i 2025.