Claudicatio intermittens - moderat åreforkalkning i benene

Udredning i almen praksis

Claudicatiodiagnosen er sandsynlig ved:

• Andre åreforkalkningsmanifestationer
• Kardiovaskulære risikofaktorer
• Fravær af puls på fødder eller i aa. femorales
• Nedsat ankelblodtryk
• Typisk anamnese med symptomlindring ved hvile.

Smerter i benene kan foruden åreforkalkning blandt andet skyldes:

• Restless legs
• Artrose i hofte eller knæ
• Ryglidelse.

Behandling i almen praksis

Den vigtige risikofaktorbehandling og instruktion i gangtræning udover smertegrænsen kan iværksættes og følges i praksis. 

Mange kommuner i Region Syddanmark tilbyder nu et evidensbaseret 12-ugers træningsprogram, hvor patienterne træner på gangbånd 3x45 minutter pr. uge superviseret af en fysioterapeut. Flere studier har vist, at denne behandling giver en større forbedring af gangdistancen end træning på egen hånd. Et randomiseret studium viser også, at det er mere effektivt end ballonudvidelse og det anbefales i internationale guidelines. I nogle kommuner er det muligt for praktiserende læger at henvise direkte til dette tilbud, mens andre kræver henvisning fra det lokale, karkirurgiske ambulatorium. 

Anden anbefalet risikofaktorbehandling:

1. Rygestop - nikotinsubstitution øger chancen for vellykket rygestop. Eventuel medicinsk behandling.
2. Lipider - alle patienter med åreforkalkning bør have total-kolesterol < 3,5 og LDL < 1,4. Atorvastatin 80 mg er basisbehandling, men dosis kan reduceres ved bivirkninger. Hos højrisikopatienter anbefales kombination med ezetimibe, så behandlingsmålene nås.
3. Hypertension skal behandles til BT < 140/90 (diabetikere < 130/80). Betablokade forværrer ikke perifer iskæmi, og ACE-hæmmere har særlige fordele hos patienter med perifer åreforkalkning.
4. Diabetes skal behandles og kontrolleres optimalt, idet dårlig kontrol medfører flere senkomplikationer.
5. Overvægt er en selvstændig risikofaktor, der bør behandles.
6. Antitrombotisk behandling er indiceret hos alle med åreforkalkning. Clopidogrel synes at være mere effektivt end magnyl hos patienter med åreforkalkning i benene. Hos patienter med åreforkalkning i flere kargebeter og patienter, der allerede er karkirurgisk opererede, er førstevalg Xarelto 2,5 mg x 2 + magnyl 100 mgx1. Dette opstartes fra karkirurgisk afdeling.

Henvisning

Anamnese:

• Gangdistance, smertelokalisation, lindring i hvile.
• Hvorledes påvirkes hverdag og livskvalitet.
• Andre manifestationer af åreforkalkning - hjerte/hjerne
  
  • (kopi af epikriser, ekkobeskrivelser mv.)
• Nyreinsufficiens (sidste S-Kreatinin?)
  
  • (vigtigt for planlægning af røntgendiagnostik)
• Har vi set patienten før? Har andre karkirurgiske afdelinger?

Objektive fund:

• Pulsforhold, arm-BT
• Ankel-BT, ankel-arm indeks.

Medicinliste/FMK:

• Opdateret.

Information:

• Hvad er der sagt til patienten?
• Særlige behov - tolk mv.

Forløb på sygehus

Ambulant udredning omfatter oftest:

1. Forundersøgelsen, hvor:
   
   • Afdelingens grundjournal optages eller opdateres
   • Diagnosen verificeres
   • Risikofaktorbehandling iværksættes, justeres eller fortsættes
   • Patienten informeres om sygdommens natur og behandlingsmulighederne i grove træk
   • Henvisning til arteriografi (MR er rutinemetoden)
2. Arteriografi:
   
   • Ambulant MR-angio er rutinemetoden, men kan ikke anvendes ved pacemaker, svær nyreinsufficiens, klaustrofobi m.fl.
   • CT-angio er indført og vil efterhånden blive mere anvendt
   • Intraarteriel arteriografi anvendes kun til diagnostik, når de non-invasive metoder ikke kan bruges
3. Svar på arteriografi:
   
   • Arteriografien gennemgås (patienten kan eventuelt se med på skærmen)
   • Behandlingsmulighederne kan nu beskrives så præcist, at patienten sammen med lægen kan tage beslutning om behandlingsvalg
   • Foranstaltninger til nedsættelse af operativ risiko iværksættes.

Afdelingen har periodevis mulighed for at samle de tre ambulante konsultationer i ét fremmøde for patienten. Patientvalg til pakkeløsningen afhænger af henvisningens kvalitet for at undgå spildtid i røntgenafdelingen.

Behandling af claudicatio intermittens omfatter:

1. Systematisk gangtræning ud over smertegrænsen 1-2 timer dagligt. Patienten får en grundig instruktion i, hvordan dette kan gøres og tilbydes ambulant kontrol efter ½ år.
2. Endovaskulær behandling med ballonudblokning og stent. Indgrebet foregår altid under indlæggelse. Éndagsindlæggelse kan anvendes, hvis særlige kriterier er opfyldt – ellers indlægges patienten 2-3 dage.
3. Operativ behandling med trombendarterektomi (fjernelse af forkalkninger i arterien) eller bypassoperationer. Patienten indlægges oftest dagen inden indgrebet og udskrives efter 3-7 dage, hvis der ikke opstår komplikationer.

Patienter, som bor langt fra Kolding, ønsker undertiden overflytning til mere lokalt sygehus, især hvis det postoperative forløb bliver mere langvarigt. Karkirurgisk Center råder ikke over sengepladser på andre sygehuse, men kan naturligvis søge at formidle patientens ønske.

Udskrivelse af patienter fra Region Syddanmark koordineres med primærsektoren via SAM:BO-ordningen. Epikrise sendes oftest til egen læge samme dag.

Forløb i kontrolfase

Patienter, som udskrives samme dag efter endovaskulær behandling, ringes op dagen efter af sygeplejersken for at kontrollere, om der er komplikationer.
Efter operation skal suturer/hudclips på abdomen og låret fjernes hos egen læge efter cirka 2 uger, mens man på crus venter cirka 3 uger

Alle patienter tilbydes ambulant kontrolundersøgelse efter 1 og 12 måneder. Efter ”in situ bypass” er der et særligt overvågningsprogram med hyppigere kontrolundersøgelser. Ambulant kontrol kan udføres i det karkirurgiske ambulatorium, som er nærmest patientens hjem.

Sygemelding er afhængig af indgreb og arbejdsbelastning. Efter endovaskulær behandling er 1 uges sygemelding ofte tilstrækkeligt, mens der efter større kirurgi (for eksempel bukseprotese) kan være behov for 3 måneder. 

Links

Læs om underekstremitets-iskæmi i Lægehåndbogen

Læs om bensår, arterielt i Lægehåndbogen

Læs om akut arteriel insufficiens i ekstremiteterne i Lægehåndbogen

ICPC koder

[ICPC]

Lokale forhold

Odense Universitetshospital, Odense og Svendborg

Hjerte, lunge, karkirurgisk afdeling T, OUH
Karkirurgisk sekretariat træffes på telefon 65 41 24 02
Lokationsnummer: 5790000184590.

Sygehus Lillebælt

Karkirurgisk Senge og Karkirurgisk Ambulatorium, Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt
Kontakttelefon, Karkirurgisk Bagvagt 76 36 23 59 – træffes hele døgnet
Lokationsnummer: 5790001387693.

Esbjerg Sygehus og Grindsted Sygehus

Karkirurgisk Ambulatorium er en enhed under Kirurgisk Afdeling, hvor lægerne kommer fra Karkirurgisk Afdeling i Kolding. 
Kontakttelefon, Karkirurgisk Bagvagt 76 36 23 59 – træffes hele døgnet
Lokationsnummer: 5790001387693.

Sygehus Sønderjylland

Karkirurgisk Ambulatorium, Aabenraa
Direkte telefonnummer: 79 97 26 90
Lokationsnummer: 5790002003837
Patienter til såvel planlagte som akutte karkirurgiske indgreb henvises primært til Karkirurgisk Center, SLB Kolding eller OUH Odense

Forfatter(e)/indholdsansvarlig(e)/godkender(e)

Professor Kim Houlind, Kolding Sygehus
Professor Jes Lindholt, OUH
Praksiskonsulent Jonas Strunge, Fænøsundlægerne, Middelfart