Obstipation og fækal inkontinens hos børn

Definitioner

Funktionel obstipation

Børn ≥ 4 år. Rom IV:

Opfyldelse af minimum to kriterier mindst én gang om ugen i en måned hos et barn med udviklingstrin på mindst 4 år. Kriterierne for colon irritable må ikke være opfyldt. 

1. To eller færre afføringer på toilet pr. uge 
2. Mindst 1 episode med fækal inkontinens pr. uge 
3. Historie med retensiv adfærd eller ekstrem viljebestemt tilbageholdelse af afføring 
4. Historie med smertefulde eller hårde afføringer 
5. Tilstedeværelse af større fækal udfyldning i rektum 
6. Historie med afgang af større mængder afføring, der kan blokere toilettet. 

Spædbørn og børn under 4 år. Rom IV:

Opfyldelse af minimum to kriterier i en måned hos et barn under 4 år eller med et udviklingstrin under 4 år. 

1. To eller færre afføringer om ugen
2. Historie med retensiv adfærd 
3. Historie med smertefulde eller hårde afføringer 
4. Tilstedeværelse af større fækal udfyldning i rektum 
5. Historie med afgang af større mængder afføring. 

Hos toilettrænede børn under 4 år findes følgende tillægskriterier: 

1. Mindst 1 episode med fækal inkontinens pr. uge 
2. Historie med afgang af større mængder afføring, der kan blokere toilettet. 

Fækal inkontinens

Fækal inkontinens defineres som afgang af afføring på et upassende sted, og man skelner også her mellem funktionel og organisk fækal inkontinens. Langt de fleste børn har fækal inkontinens på baggrund af obstipation og uhensigtsmæssige toiletvaner. Hos nogle børn kan det skyldes psykiske årsager.

Seksuelt overgreb kan være en årsag hos nogle børn/unge med svær traktabel obstipation og fækal inkontinens.

Organisk obstipation

Årsager:

• Mb. Hirschsprung
• Anale misdannelser
• Columnamisdannelser
• Forstyrrelser i calciumstofskiftet
• Hypotyreoidisme
• Cøliaki.

Udredning i almen praksis

• Anamnese: toiletvaner, afføringsanamnese dokumenteret ved afføringsdagbog (ca 2 uger), smerter, vandladning, kost
• Objektiv undersøgelse inkl. analinspektion (og evt. rektaleksploration) og neurologi på UE samt trivsel (vækstkurve)
• Laboratorieundersøgelser:
  • Evt. urinundersøgelse (stix)
  • Evt. analpodning
  • Sædvanligvis er der ikke behov for yderligere undersøgelser. Ved enkelte forløb med mistanke om underliggende sygdom, kan der tages blodprøver:
    (hæmoglobin, L+D, trombocytter, ALAT, amylase, CRP, kreatinin, natrium, albumin, kalium, TSH, calcium, transglutaminase IgA, IgA) og f-calprotectin.

”Røde Flag” 

Skal medføre overvejelse om udredning for organisk årsag og henvisning til Børne- og Ungeafdeling/pædiatrisk speciallæge.

• Forsinket mekoniumafgang (obs Hirschsprung)
• Dårlig trivsel
• Abdominal distension
• Blod i afføring (fraset almindelig rift som følge af obstipation)
• Stram analkanal (obs Hirschsprung)
• Displaceret anus
• Abnorm neurologisk undersøgelse
• Psykiske udviklingsforstyrrelser (ADHD, autisme) – udredes via PPR eller børne- og ungdomspsykiatrien.

Behandling i almen praksis

Forebyggelse

• Almindelige anbefalinger fra sundhedsstyrelsen vedrørende kost, væske og motion
• Gode toiletvaner herunder undgå at fjerne bleen for tidligt hos børn, der ikke er parate.

Behandling 

Vejledning i gode toiletvaner, sikre smertefri afføring og relevant laksantia. Underbehandling er hyppig. Ved moderat til svær obstipation kræves ofte store doser laksantia og langvarig behandling (måneder/år). Tarmmotorikken ødelægges ikke ved laksantia brug.

Vejledning i gode toiletvaner:
Børn over 4 år bør lære faste afføringsvaner, når de er blevet renlige. Fast toilettid 2 gange dagligt efter spisetid. Varighed 5 (-10) minutter afhængig af barnets koncentrationsevne. Evt. brug af æggeur, barnet må gerne læse imens. Der skal være ro og god tid, og barnet skal kunne sidde afslappet med god fodstøtte, evt. en skammel.

Smertefri afføring:

• Ble-dermatitis: Barrierecreme, f.eks. Inotyol. Ved svampeinfektion evt. miconazol. Svær væskende ble-dermatitis hos spædbørn kan forsøges behandlet med metylrosanilin liniment 0,5 %.
• Analfissur: Doloproct rektalsalve x 2 daglig til fissuren er helet op, og afføringen ikke længere er forbundet med smerter (1-2 uger), gentaget ved recidiv. 
• Infektion med hæmolytiske streptokokker: Phenoxymethylpenicillin behandlingsvarighed 14 dage (stor recidiv frekvens). Alternativt claritromycin i 7 dage.

Laksantia:
Alle behandlingsforløb starter med udtømning. Ofte er behandling med blødgørende laksantia tilstrækkelig (macrogol, Laktulose® (evt. til spædbørn under 6 mdr.)). 
Eksempler på macrogol/PEG (polyethylenglycol) er Movicol®, Gangiden®, Moxalole®, Lacrofarm® mv. De indeholder ca. 13 g macrogol pr. brev. Movicol® Junior Neutral indeholder ca. 6,5 g macrogol pr. brev. 

Udtømning med macrogol ca. 1,5 g/kg/døgn (rund op til nærmeste hele eller halve brev) gerne fordelt på flere doser, indtil der har været helt tynd afføring type 6-7 ifølge Bristolskalaen i 1-2 dage.

Vedligeholdelsesbehandling med macrogol ca. halvdelen af udtømningsdosis eller ca. 1 g/kg mhp. daglig blød, smertefri afføring.

• I stedet for macrogol kan gives Lactulose® mixtur 667 mg/ml; til spædbørn 1 ml/kg fordelt på 2 doser; herefter 1-2 ml/kg på 2 doser
• Ved svær forstoppelse kan kombineres med rektal udtømning f.eks. Mikrolax® eller Glyoktyl®, gives 1 gang dagligt i de første behandlingsdage
• Hos unge kan som vedligeholdelsesbehandling vælges Magnesia.

Behandlingsvarighed før seponeringsforsøg:
Ved mild/moderat obstipation efter min. 2 måneders symptomfrihed.
Ved længerevarende obstipation er det ofte relevant at vente til efter 3-6 måneders symptomfrihed. 

Målet er, at barnet/den unge er velbehandlet – ikke at behandlingen skal seponeres. Mange børn/unge har behov for behandling i flere år. Børn med retensiv adfærd har generelt brug for behandling af længere varighed. Det er vigtigt at fastholde gode toiletvaner.

Fækal inkontinens

Behandlingen sigter primært på at behandle en tilstedeværende obstipation, dette i kombination med at indøve hensigtsmæssig adfærd i forhold til defækation (med faste toilettider som beskrevet ovenfor) samt at adressere psykiske faktorer i det omfang det skønnes relevant. 

Første mål er at sikre, at barnet er vel udtømt, hvorfor alle børn med fækal inkontinens bør starte anti-obstipations behandling. Målet er 1-2 store daglige afføringer. Mange hyppige små daglige afføringer er tegn på, at barnet ikke er vel udtømt og tæller ikke som afføring.

Afføringsuheldene kan ofte forværres i starten af behandlingen, hvilket er vigtigt at orientere om.
Hovedparten af børn med fækal inkontinens vil udvise normal psykisk adfærd, når den fækale inkontinens er succesfuldt behandlet.

Nøglebudskaber ved obstipation og fækal inkontinens

• Meget hyppig
• 95 % uden organisk årsag 
• Underbehandling er hyppig grundet:
  • for lav mængde af afføringsmiddel
  • for kort behandlingstid
  • manglende compliance.

Henvisning 

Ved mistanke om underliggende sygdom eller manglende effekt af behandling henvises til speciallæge i pædiatri eller lokal Børne- og Ungeafdeling.
Det forventes, at patienten har været i relevant behandling forinden. 

Såfremt der er taget blodprøver og f-calprotectin er det hensigtsmæssigt, at der er svar, før patienten henvises, så vi kan visitere korrekt.

Henvisningen skal indeholde:

• Henvisningsårsag
• Telefonnummer til familien
• Kort resumé af symptomer og varighed
• Hvis relevant: tidligere anamnese og vigtige sociale forhold
• Røde flag
• Relevante prøvesvar (der ønskes ikke kopi af alle prøvesvar fra laboratoriesystemet)
• Behov for tolk og hvilket sprog.

Links

Gå til SLBs hjemmeside og se siden Drillemave, hvor der findes pjecer og afføringsdagbog

Læs om forstoppelse hos børn i Lægehåndbogen

Læs mere om obstipation og fækal inkontinens hos børn og Unge, 2017, på Dansk Pædiatrisk Selskabs hjemmeside

ICPC koder

[ICPC]

Forfatter(e)/indholdsansvarlig(e)/godkender(e)

Overlæge Rasmus Gaardskær Nielsen, H.C. Andersen Børnehospital, Odense Universitets Hospital
Overlæge Anne-Mette Walsted, Børne- og Ungeafdelingen, Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt
Praksiskonsulent Kamilla Rost, Sygehus Lillebælt. 

Næste opdatering forventes i 2027.