Den gode billeddiagnostiske henvisning

Patient

• CPR-nr., navn, adresse
• Patientens/pårørendes telefonnumre. Er patienten under 18 år oplyses forældres kontaktoplysninger. Er patienten kognitivt svækket/dement oplyses pårørendes kontaktoplysninger
• Bor patienten på institution anføres kontaktperson.

Modtager

• Angiv og send til den ønskede billeddiagnostiske afdeling.

Diagnose

• Angiv tentativ diagnose som diagnosekode eller som fritekst.

Bidiagnose

• Angiv evt. relevant bidiagnose.

Visitationsforslag og transport

• Akut
• Elektiv
• Særlige forhold, herunder tolk, behov for ledsagelse pga. kognitiv svækkelse eller om der også henvises til et pakkeforløb.

• Liggende
• Siddende
• Ingen.

Ønsket undersøgelse, udredning/problemformulering

Kliniske oplysninger

Generel/relevant anamnese:

• Tidspunkt for symptomdebut
• Skadesmekanisme hvis aktuelt
• Tidligere sygdomme med relevans
• Tidligere operationer
• Kroniske sygdomme
• Subjektive symptomer
• Demensdiagnose/kognitiv svækkelse
• Objektive fund der understøtter den tentative diagnose, primært de positive fund der er gjort
• Allergi: Primært men henblik på kontraststoffer
• Smitterisiko/handicap skal oplyses
• Ved røntgenundersøgelse af kvinder mellem 12-55 år skal evt. graviditet oplyses
• Ved ønske om MR-skanning skal MR-kontrolskema udfyldes sammen med patienten.

Resume af relevante undersøgelsesresultater

• Paraklinik: Blodprøver og/eller andre undersøgelser, der understøtter den tentative diagnose
• Hvis lignende undersøgelse foreligger fra andet sygehus, oplyses tidspunkt og sted for undersøgelsen.

Aktuel medicin

• Ajourført FMK

Svarafgivelse

• Sendes elektronisk til henvisende læge

Vejledninger

• Se vejledninger fra de billeddiagnostiske afdelinger i Region Syddanmark

Henvisende læge

• Navn
• Telefonnummer
• Dato
• Egen læge, hvis anden end henvisende læge.

Næste opdatering forventes i 2027.