Manuskriptvejledning til udarbejdelse af forløbsbeskrivelser
Definition
En forløbsbeskrivelse er en kort beskrivelse af udredning i almen praksis, henvisning til speciallæge eller sygehus, behandling i speciallægeregi og efterfølgende kontrolbehov for en defineret patientgruppe. For at opnå betegnelsen ”Forløbsbeskrivelse” skal indholdet være regionalt gældende.
Formål
Formålet er at orientere om
- et godt og sammenhængende patientforløb
- god klinisk praksis for aftalte patientforløb i almen praksis og speciallæge/sygehus
- fordelingen af opgaver og undersøgelser mellem sektorerne
- kommunikationsveje.
Hvornår udformes en forløbsbeskrivelse?
Når et speciale, en sygehusafdeling eller praktiserende læger oplever behov for afklaring af udredning, behandling og samarbejde om en bestemt patientgruppe. Det kan dreje sig om:
- Hvem foretager de forskellige anbefalede prøver og undersøgelser?
- Ønsket indhold i henvisning og epikrise
- Ændrede behandlingsformer.
Inden der laves en forløbsbeskrivelse bør man undersøge, om emnet er tilstrækkeligt dækket i det relevante kapitel i Lægehåndbogen, og om der findes en National Klinisk Retningslinje (NKR) på samme område.
Forløbsbeskrivelsen skal laves i henhold til NKR, DSAMs vejledninger og Lægehåndbogen.
Bemærkninger
Forløbsbeskrivelser skal ikke være lærebogsagtige, men i kort overskuelig form beskrive forløbet for patienten fra almen praksis til speciallæge/sygehus og retur. Det vægtes at informationen er ”need to know”.
Sygehusafdelingerne skal udarbejde forløbsbeskrivelser i samarbejde med en praksiskonsulent fra relevant afdeling. Praksiskonsulenten skal sikre, at blikket er skarpt rettet mod den daglige arbejdsgang i praksis. Det tilstræbes, at forløbsbeskrivelser holdes indenfor 4000 tegn samlet, og opbygges efter den aftalte skabelon.
Forløbsbeskrivelser skal være dækkende for hele regionen.
Den regionale PKO-ordning kontaktes på visinfosyd@rsyd.dk med henblik på godkendelse og publicering, udsendelse af nyhedsbreve mv. Det er hensigtsmæssigt at involvere den regionale PKO-ordning tidligt i forløbet, så den redaktionelle linje holdes. Hvis den anbefalede opgavefordeling medfører et merarbejde i almen praksis, bør praksisudvalg/PLO informeres.
Indhold/struktur
Titel
Skal så vidt muligt følge nomenklaturen i ICPC2.
- Lægehåndbogens navngivning er umiddelbart standard.
- Altid sygdom/symptom eller primære ord først i titlen (lettest at skimme), fx ”Lungekræft” eller ”Børn med kræft” (aldrig ”kræft” som første ord).
- Evt. andre væsentlige oplysninger efterstilles, fx ”Type 2-diabetes, behandling af” og ”Type 2-diabetes, diagnostik af”
- Ingen afsender i titel (fremgår i header)
- Ingen ICPC -kode i titlen (bruges primært til fremsøgning)
- Så kort som mulig - max 100 anslag.
Resume/manchet
- Kort beskrivelse af indholdet i forløbsbeskrivelsen. Max 3 linjer. Læseren skal bruge det til at finde ud af, om det er det rette dokument at læse.
Udredning i almen praksis
Beskrivelse af udredning/undersøgelser i almen praksis forud for henvisning:
- Anamnese, objektive undersøgelser, laboratorieundersøgelser (hvis der henvises til bestemte blodprøvepakker (fx MAS), bør det sikres, at de er opdaterede, entydige og/eller anføre de enkelte analyser i pakken), billeddiagnostiske undersøgelser, medicin, comorbiditet, allergi, praktiske oplysninger.
- Henvisning
- Kriterier for henvisning
Udredning på sygehus
- Medtages hvis det er relevant, så man kan informere patienten om, hvad der vil ske.
- Undersøgelsestilbud
- Behandlingstilbud.
Forløb i kontrolfase
- Opfølgning
- Hvem har ansvaret?
- Hvem kontrollerer?
- Hvor og hvornår?
- Særlige forhold/behov.
Links
- Link til relevante artikler i Lægehåndbogen
- Link til relevante artikler i Patienthåndbogen
- Link til ventetidsinformation (mitsygehusvalg.dk)
- Evt. links til beskrivelse af billeddiagnostik og/eller visitationsvejledning.
ICPC koder – bruges til fremsøgning via lægepraksissystemer i almen praksis
Find hjælpeværktøj til ICPC-koder på DAK-E's hjemmeside
Lokale forhold
Oplysninger om modtagende afdelinger
- Afdelingsnavn (vær præcis - ikke bare "kaldenavnet")
- SKS-kode og lokationsnummer
- Om henvisningen skal sendes som elektiv eller akut
- Telefonnummer til specialistrådgivning.
Forfatter/indholdsansvarlig/godkender
Der skal som minimum fremgå navn, funktion og afdeling på en speciallæge og en praksiskonsulent.
Udgivelsesdato/dato for seneste faglige redigering
Klargøring til sundhed.dk
For at forløbsbeskrivelsen skal kunne søges frem på sundhed.dk eller i andre søgemaskiner, vil redaktionen foretage en klargøring af forløbsbeskrivelsen, hvor der arbejdes med centralt placerede nøgleord og søgeord. Derudover kan det være nødvendigt at tilrette elementer i forløbsbeskrivelsen, såfremt den ikke passer ind i felterne i it-systemet.
Vejledningen er udarbejdet i et samarbejde mellem sygehuse og almen praksis i Region Syddanmark.
Venlig hilsen
De regionale samordningskonsulenter,
Praktiserende læger,
Den Regionale PKO-ordning.