Kronisk iskæmi i underekstremiteterne, retningslinje

Retningslinje for visitation og rettidig behandling af amputationstruede patienter med kronisk iskæmi i underekstremiteterne.

Formål

At sikre korrekt visitation og rettidig behandling af amputationstruede patienter med kronisk iskæmi i underekstremiteterne.

Anvendelsesområde

Retningslinjen henvender sig til læger og sygeplejersker i primærsektoren samt personale på hospitalsafdelinger i Region Sjælland.

Fremgangsmåde

3.1) Dispositioner og ekspositioner

Diabetes, rygehistorik, dyslipidæmi, hypertension, kronisk nyresygdom eller familiær historie med perifer iskæmi.

3.2) Symptomer

Kronisk iskæmi i underekstremitet bør mistænkes ved følgende symptomer:

• Funktionsudløste smerter, dvs. claudicatio intermittens eller vindueskigger-syndrom.
• Hvilesmerter, dvs. smerter i ben når pt. ligger ned. Patienten sover med benet ud over sengekanten, eller sidder måske op og sover.
• Sår eller gangræn.

3.3) Objektiv undersøgelse

• Patienten undersøges liggende og afklædt (bukser og sokker).
• Inspektion af begge ben mhp. farveforskelle, muskelatrofi, manglende behåring. Er der sår, beskrives størrelse, lokalisation og udseende. Tjek kapillærrespons.
• Pulspalpation på begge fødder. Arteria tibialis posterior (ATP) bag mediale malleol og a. dorsalis pedis (ADP) på fodryg.
• Er der palpabel fodpuls (i bare én af to arterier på foden i den aktuelle ekstremitet) er anden patologi sandsynlig og patienten bør udredes iht. differentialdiagnoser.

3.4) Distal blodtryksmåling

Diagnosen kronisk iskæmi i underekstremiteterne stilles på baggrund af ankeltrykmåling udtrykt som indeks i forhold til armtryk. 

3.4.1) Mistanke om kronisk iskæmi

Ved mistanke om kronisk iskæmi i underekstremiteter henvises patienten til distal blodtryksmåling på Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk Afdeling.
Er henvisningsdiagnosen di73.9a claudicatio (i praksis er koden K92), kan der efter vurdering blive suppleret med funktionstest (Lewis-test eller gangbåndstest).

Det er også muligt for almen praksis at udføre ankeltryk og udregne ankel-brachialt index (ABI) lokalt, såfremt udstyret haves til rådighed,
Se Video: Ankeltryk målt med Doppler - Patienthåndbogen på sundhed.dk  

Hos diabetikere og uræmikere kan ankeltryk og ABI være falsk forhøjet, som følge af Mönckeberg mediasclerose.

3.4.2) Mistanke om kritisk iskæmi

På mistanke om kritisk iskæmi i underekstremiteterne, dvs. hvilesmerter og sår/gangræn, henvises direkte til Karkirurgisk Afdeling uden foreliggende distal blodtryksmåling.

Patienter med diabetes og sår henvises samtidig til Ortopædkirurgisk Afdeling. De under afsnit 3.5 anførte oplysninger anføres i henvisningen inklusiv evt. trykmålingssvar (egen måling eller tidligere undersøgelser på Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk Afdeling).

3.5) Henvisning til Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk Afdeling

Ved henvisning til Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk Afdeling, bestilles undersøgelsen via en billediagnostisk henvisning (REF02) til: 

• Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk Afdeling på Næstved Sygehus. Lokationsnummer 579001368852. SKS-kode 3800E82, eller 
• Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk Afdeling på Sjællands Universitetshospital i Køge. Lokationsnummer 579001386467. SKS-kode 3800E80.

   Nedenstående oplysninger skal fremgå af henvisningen.
   Henvisninger af asymptomatiske patienter vil blive afvist.

• Anamnese
  - Alder
  - Evt. Diabetes
  - Evt. Claudicatio
  - Evt. hvilesmerter
  - Rygehistorik
  - Familiær historie med perifer iskæmi
  
  
• Objektiv undersøgelse, laboratorie- og billeddiagnostik
  - Fodpuls 
  -  Ødem
  - Sår
  - Blodtryk 
  
  
• Medicin: FMK ajourført
• Comorbiditet
• Allergi 
• Sagt til patient
• Praktisk: behov for tolkebistand 

3.6) Fortolkning af distal blodtryksmåling

Svaret af den distalt blodtryksmåling udført på Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk Afdeling indeholder ankel-brachialt-index (ABI) og tå-brachialt-index (TBI) samt ankel- og tåtryk på begge sider. Hvis udført desuden svar på Lewis-test/gangbåndstest.

Undersøgelsessvar fortolkes i henhold til nedenstående tabel.

Ved tvivl om diagnose eller tolkning af distal blodtryksmåling, kan patienten henvises til karkirurgisk udredning eller konfereres med visiterende vagthavende karkirurg, SUH Roskilde (tlf.: 47326089). 

Ved sårproblematikker kan der konfereres med den lokale Ortopædkirurgiske Afdeling på sårtelefon:

• Tlf. 59 48 44 00 - Sjællands Universitetshospital (Køge)
• Tlf. 56 51 53 69 - Sjællands Universitetshospital (Nykøbing F.)
• Tlf. 29 25 93 73 - Næstved-Slagelse-Ringsted Sygehuse: 
• Tlf. 59 48 44 00 - Holbæk Sygehus:

3.6.1 Påvist kritisk iskæmi

Henvis til Karkirurgisk Afdeling. Graden af iskæmi (dvs. symptomer) er udslagsgivende for hvor hurtigt patienten indkaldes fra karkirurgisk afdeling. Grænserne er vejledende og egentlig baseret på sårhelingspotentiale, og dermed risiko for amputation, uden karkirurgisk intervention. 
Ved påvisning af kritisk iskæmi, påhviler det Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk Afdeling sammen med patienten at vurdere behovet for evt. yderligere understøttelse af kommunikation af svar til henvisende læge – herunder evt. at tage telefonisk kontakt. Dette skal ske hurtigst muligt og indenfor aktuelle vagtperiode.

3.6.2 Påvist kronisk iskæmi

Ved kronisk iskæmi (ABI < 0,9) varetages patienten i almen praksis. Symptomer bestemmer behandlingen og evt. viderehenvisning (se nedenstående tabel).

Se desuden medicinsk behandlingsvejledning – Cardio.dk: Behandlingsvejledning | Forebyggelse af hjertesygdom.

Ansvarsforhold

Sygehusene i Region Sjælland og det nære sundhedsvæsen har ansvar for implementering af retningslinjen.
Sundhedspersonalet ansat i Region Sjælland har ansvar for at kende og anvende retningslinjen.

Definitioner/Søgeord

I70.2 Asymptomatisk Kronisk perifer iskæmi (Arteriosclerose i underextremitet). 
I73.9a Symptomgivende Kronisk perifer iskæmi (Claudikatio, vindueskigger syndrom). 
I73.9c Kritisk iskæmi (hvilesmerter uden sår).
I70.2a Kritisk iskæmi (sår/ nekrose/ gangræn).
ABI: Ankel brachial index (=ankeltryk/højeste armtryk)
TBI: Tå brachial index (=tåtryk/højeste armtryk)

Referencer

Video: Ankeltryk målt med Doppler - Patienthåndbogen på sundhed.dk

Behandlingsvejledning | Forebyggelse af hjertesygdom (cardio.dk)

Underekstremitets iskæmi - Lægehåndbogen på sundhed.dk

Tværregional instruks om reaktion på parakliniske undersøgelser (DokID 592920 - D4) 

ICPC-2

K92

Forfatter / Indholdsansvarlig / Godkendelse

• Overlæge ortopædkirurgisk afdeling: Thomas Michael Nissen-Juul Sørensen  
• Praksiskonsulent: Charlotte Voglhofer
• Sundhedsfagligt råd: Karkirurgi 
  

Næste Opdatering

Forventet: 2027