Stikskader

HIV-smitte efter erhvervsbetinget eksposition

Retrovir (Zidovudin) har i flere lande forsøgsvis været anvendt som smitteprofylakse efter erhvervsbetinget hiv-eksposition, men effekten har dog ikke kunnet dokumenteres. Samtidig kendes der til mindst 11 tilfælde af hiv-smitte trods Retrovirprofylakse.

Et nyligt publiceret amerikansk case-control studie (1) fra Centers for Disease Control (CDC) har imidlertid sandsynliggjort, at Retrovir reducerer risikoen for hivsmitte væsentligt. Studiet har ført til en anbefaling af postekspositionel antiviral profylakse i bl.a. USA (2). På baggrund af dette studie, samt andre nyere data, der peger på en profylaktisk effekt af Retrovir, finder Sundhedsstyrelsen grund til at revidere de danske retningslinier.

I studiet undersøgtes risikofaktorer for hiv-smitte efter perkutan eksposition for hiv-smittet blod hos i alt 31 personer med dokumenteret hiv-smitte (cases) og 679 ikke-smittede kontrolpersoner. Risikoen for smitte efter perkutan eksposition for hiv-smittet blod er gennemsnitlig 0,3%. Studiet viste, at risikoen for smitte var øget (udtrykt som odds ratio med 95% sikkerhedsgrænse) når:

• stikket var dybt (16,1: 6,1 44,6)
• der var synligt blod på instrumentet (5,2: 1,8 17,7)
• instrumentet tidligere havde været placeret direkte i en vene eller arterie (5,1: 1,9 14,8)
  når smittekilden døde af AIDS inden for 2 måneder efter uheldet, og således må formodes at have haft en høj hiv-titer (6,4: 2,2 18,9)

Samtidig viste studiet, at risikoen for hiv-smitte blev reduceret med 79% (0,21: 0,06 0,57), hvis den eksponerede blev behandlet med Retrovir.

Skønt risikofaktorer for smitte efter mukokutan hiv-eksposition ikke indgik i studiet, må risikoen ligeledes formodes at være øget ved langvarig eksposition, eksposition for et stort blodvolumen samt eksposition for blod med en høj titer af hiv.

Det skal bemærkes, at studiet er et retrospektivt case-control studie, og at designet således ikke er optimalt (1). Imidlertid er en klinisk placebo-kontrolleret undersøgelse af effekten ikke praktisk mulig, blandt andet fordi den lave smitterisiko efter erhvervsbetinget eksposition vil kræve enorme studiepopulationer.

Antagelsen om en profylaktisk effekt af Retrovir understøttes af et prospektivt studie af Retrovir-behandling af hiv-smittede gravide og deres nyfødte børn, som viste en 67% reduktion af risikoen for smitte hos mor til fosteret (3). Endelig har dyreforsøg peget på en mulig effekt af antiviral kemoprofylakse (4,5).

Nye studier har vist, at behandlingen af hiv-smittede med en kombination af flere forskellige typer antivirale stoffer er mere effektivt end behandling med et stof alene. Det samme må formodes at være gældende for profylaktisk behandling af raske hiv-eksponerede, og der anbefales derfor behandling med en kombination af nukleosidanalogerne Retrovir og Epivir (3TC) samt proteasehæmmeren Crixivan (Indinavir).

Erfaringerne viser, at Retrovir-profylakse kun har få og reversible bivirkninger, primært i form af gastrointestinale gener, hovedpine og træthed. Der savnes erfaring med hensyn til bivirkninger ved behandling af raske med Epivir og Crixivan, men stofferne har kun få bivirkninger hos hiv-smittede. Det drejer sig for begge stoffers vedkommende primært om gastrointestinale bivirkninger. Epivir kan i sjældne tilfælde give pancreatitis. Crixivan kan være årsag til asymptomatisk hyperbilirubinæmi og nyresten. Sidstnævnte kan forebygges ved indtagelse af rigelig væske under behandlingen. Visse stoffer f.eks. antihistaminer må ikke gives i kombination med Crixivan (se instruks i pakken).

Foreløbige erfaringer tyder på, at Retrovir givet i 2. og 3. trimester af graviditeten hos hiv-smittede ikke har haft skadelige bivirkninger, hverken på moder eller foster (3,6,7). Der savnes erfaring for behandling af gravide i 1. trimester samt generelt for behandling af gravide med Epivir og Crixivan.

Eksempler på erhvervsbetinget hiv-smitte kendes kun fra sundhedssektoren. Derfor er de efterfølgende anbefalinger udarbejdet med henblik på erhvervsbetinget eksposition for hiv i sundhedsvæsenet. Såfremt personer udenfor denne sektor på tilsvarende måde erhvervsmæssigt eksponeres, finder Styrelsen, at vejledningen og anbefalingerne tilsvarende kan finde anvendelse, det vil sige at behandling tilbydes indenfor samme snævre indikationsområde, som gælder for personale i sundhedssektoren.

Referencer:

• Centers for Disease Control. Case-control study of hiv seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to hiv-infected blood France, United Kingdom and United States, January 1988-August 1994. MMWR 1995;44:929-33
• Centers for Disease Control. Update: Provisional public health service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to hiv. MMWR 1996;45:468-72
• Conner EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O´Sullivan MJ, et al. Reduction of maternel-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994;331:1173-80
• Niu MT, Stein DS, Schnittman SM. Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: Review of pathogenesis and early treatment intervention in humans and animal retrovirus infections. JID 1993;168:1490-1501
• Gerberding JL: Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med 1995;332:441-51.
  O´Sullivan MJ, Boyer PJJ,Scott GB, Parks WP, Weller S, Blum R, et al. The pharmacokinetics and safety of zidovudine in the third trimester of pregnancy for women infected with human immunodeficiency virus and their infants: Phase I Acquired Immunodeficiency Syndrome Clinical Study Group study (protocol 082). Am J Obstet Gynecol 1993;168:1510-16
• Ferrazin A, De Maria A, Gotta C, Mazzarello G, Canessa A, Ciravegna B, et al. Zidovudine therapy of hiv-1 infection during pregnancy: Assessment of the effect on the newborns. J Acquir Immune Defic Syndr 1993;6:376-79

Anbefalinger vedrørende indikation for antiviral kemoprofylakse efter erhvervsbetinget eksposition for hiv i sundhedsvæsenet

Nedenstående anbefalinger skal tages med de ovenfor beskrevne forbehold i vores viden om effektiviteten og toxiciteten af postekspositionel antiviral kemoprofylakse og om risikofaktorer for hiv-transmission. Den potentielle effekt af postekspositionel erhvervsbetinget profylakse skal sammenholdes med disse begrænsninger og med risikoen for hiv-smitte i det konkrete tilfælde. Behandling må først iværksættes efter grundig information af skadelidte om disse forhold samt om risikoen for hiv-transmission. I hvert tilfælde, hvor postekspositionel anti-hiv profylakse overvejes, skal der ske en konkret risikovurdering i et samarbejde mellem den skadelidte, den ansvarlige behandlende læge og den lokale/regionale infektionsmedicinske afdeling.

Den konkrete risikovurdering bør ske efter følgende retningslinier

• Profylakse anbefales tilbudt alle, som eksponeres for hiv-positivt blod samt for materiale med synlig tilblanding af hiv-positivt blod, andre hiv-holdige kropsvæsker (cerebrospinalvæske, sæd, vaginalsekret, amnionvæske, pleuravæske, synovialvæske, peritonealvæske og pericardialvæske) eller hiv-holdige laboratorieremedier ved kanylestik og snit. Endvidere bør profylakse tilbydes ved synlig blod-eksponering af slimhinder, øjne eller på ikke-intakt hud
  
• I tilfælde, hvor patientens hiv-smittestatus ikke kendes, men hvor denne med sikkerhed vides at tilhøre en gruppe med betydelig øget risiko for hiv-
  smitte i forhold til baggrundsbefolkningen, og hvor denne samtidig har kliniske symptomer forenelig med hiv-infektion, startes postekspositionel profylaktisk behandling. Smittekilden bør rådgives om situationen og hiv-testes, såfremt samtykke kan opnås
  
  Hvis smittekilden ved en test viser sig at være hiv-positiv, eller hvis samtykke ikke kan opnås, fuldføres behandlingen. Såfremt smittekilden er hiv-negativ, kan behandlingen ophøre
  
• Profylakse anbefales ikke, når smittekilden er kendt hiv-negativ eller har ukendt smittestatus, men ingen tegn på hiv-infektion og intet kendt tilhørsforhold til grupper med betydelig øget risiko for hiv-smitte. Eksposition på intakt hud samt eksposition for andre kropsvæsker end de ovenfor nævnte anses ikke for smittefarlige, og der anbefales ikke profylakse
  
• Profylakse skal startes hurtigst muligt efter uheldet, helst indenfor 1-2 timer. En grænse for hvornår profylaksen ikke længere har effekt kendes ikke, men af praktiske hensyn sættes en grænse på maksimal 24 timer

Der gives følgende behandling i 4 uger

• Retrovir  300 mg x 2
• Epivir    150 mg x 2
• Crixivan 800 mg x 3
  
• Skadelidte bør informeres om mulige bivirkninger og bør informeres om at henvende sig, såfremt der opstår symptomer herpå
  
• Såfremt skadelidte er gravid, bør der på baggrund af den manglende erfaring især med Crixivan ske en afvejning af mulig behandlingseffekt versus potentielle risici. I disse situationer bør der som i øvrigt altid ske en konferering med den lokale/regionale infektionsmedicinske afdeling, især bør der i overvejelserne indgå betragtninger over trimester samt ved behandlingsindikation, hvorvidt der alene bør gives Retrovir eller Retrovir og Epivir i den anførte dosis
  
• Skadelidte bør have foretaget en hiv-test på skadetidspunktet (dag 0) samt efter henholdsvis 3 og 6 måneder. Skadelidte bør anvende kondom i disse 6 måneder
  
• Den konkrete risikovurdering foregår ved henvendelse til de lokale/regionale infektionsmedicinske afdelinger:
  
• Rigshospitalet, epidemiafdeling M, tlf. 3545 7707 eller vagthavende1. reservelæge
• Hvidovre Hospital, infektionsmedicinsk afdeling, tlf. 3632 2112 eller vagthavende 1. reservelæge
• Odense Universitetshospital, medicinsk afdeling C, infektionsmed. Afsnit, tlf. 6541 2662 eller vagthavende 1. reservelæge
• Marselisborg Hospital, Medicinsk-epidemisk afdeling A, tlf. 8949 1818 eller vagthavende 1. reservelæge
  

Hvis uheldet sker i den primære sundhedstjeneste, vil kontakten i første omgang hyppigst gå til den praktiserende læge eller til en skadestue. Ved denne første visitation afgør lægen, om der efter ovenstående objektive kriterier ikke er behandlingsindikation. Er dette tilfældet, orienteres skadelidte grundigt herom. Er lægen i tvivl, eller overvejer lægen behandling, eller foreligger der ovenstående kriterier for behandling, kontakter lægen omgående den regionale infektionsmedicinske afdeling med henblik på risikovurdering.

Ved kort afstand til den infektionsmedicinske afdeling bør skadelidte henvises til vagthavende 1. reservelæge på den lokale/regionale infektionsmedicinske afdeling, hvis transporten i taxi ikke overstiger 1 time. Efter risikovurdering og ordination udleveres den første dosis gratis til skadelidte af afdelingens læge.

Ved større afstande udleveres efter telefonisk rådgivning og ordination fra den infektionsmedicinske afdeling første dosis gratis til den skadelidte fra et amtsligt centralt lager, der oprettes på en sygehusafdeling med vagtfunktion. Det påhviler amtskommunen at udpege denne afdeling og at orientere embedslægeinstitutionen herom. Det påhviler den udpegede afdeling at vedligeholde lagerbeholdningen. Holdbarheden af medicinen er måneder til ½ år. Amtskommunen orienterer amtets læger om lagerets beliggenhed. Resten af behandlingen betales af arbejdsgiveren.

Den skadelidte bør endvidere tilbydes screening for hepatitis B og C.

Uheldet anmeldes som en arbejdsskade efter gældende regler.

Det påhviler den infektionsmedicinske afdeling at indberette til epidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut, når behandling efter ovenstående kriterier er institueret. Indberetningen foretages på en særlig formular, der er udarbejdet til formålet og tilsendes de infektionsmedicinske afdelinger.

(Sundhedsstyrelsen, den 28. januar 1998, Lene Skak-Iversen, kontorchef)
 

Stik-, snit- eller sprøjteuheld

Ved uheld hvor du stikker dig på en brugt kanyle, kniv eller lignende, får blod på slimhinder, i øjne eller beskadiget hud, kan der være risiko for smitte med leverbetændelse (hepatitis B og C) og HIV med flere. Hvis du får blod på hel, ubeskadiget hud, er der meget ringe risiko for smitte med disse sygdomme.

Ved forurening af intakt hud med blok, sekreter eller vævsvæske

• Huden vaskes grundigt med sæbe og vand og aftørres
• Huden desinficeres med hospitaltssprit 70% eller “håndsprit” 70-85%. Spritten indgnides i huden til tørhed opnås
• Du skal ikke foretage dig yderligere

Ved stik eller snit gennem hud med kanyle, kniv eller lignende, der er forurenet med blod, sekreter eller vævsvæske

• Få gerne indstikstedet til at bløde
• Indstikstedet vaskes grundigt med sæbe og vand og aftørres
• Indstikstedet desinficeres med jodspiritus 2,5% eller hospitalssprit 70% 2 gange. Huden skal tørre mellem påføringerne
• Henvend dig herefter på skadestuen hurtigst muligt efter uheldet, helst inden for 1-2 timer. Medicinsk vagthold (forvagt og bagvagt) tager stilling til smitterisiko og rådgiver om blodprøvetagning mhp. hepatitis B, hepatitis C og HIV-infektion
• Anmeld uheldet som arbejdsskade. Anmeldelsen udfyldes detaljeret og sendes til sikkerhedslederen. Husk kopi til eget brug

Ved forurening af slimhinder med blod, sekreter eller vævsvæske

• Mund/øjne skylles rigeligt med vand eller saltvand NaCl 0.9%
• Henvend dig herefter på skadestuen hurtigst muligt efter uheldet, helst inden for 1-2 timer. Medicinsk vagthold (forvagt og bagvagt) tager stilling til smitterisiko og rådgiver om blodprøvetagning med henblik på hepatitis B, hepatitis C og HIV-infektion
• Anmeld uheldet som arbejdsskade. Anmeldelsen udfyldes detaljeret og sendes til sikkerhedslederen. Husk kopi til eget brug

Vaccination mod hepatitis B efter eksposition

• I skadestuen kan hepatitis-vaccination påbegyndes med Engerix B efter vurdering ved medicinsk vagthold (forvagt og bagvagt). 1. dosis gives af skadebehandlende læge i skadestuen. Hvis du vides at have anti-HBs i blodet, vaccineres ikke. Ellers henvises du til blodprøve for hepatitis B an-
  tigen (HbsAg) og hepatitis B antistof (anti-HBs)
• Hvis blodprøven er negativ for HbsAg og anti-HBs, bør du vaccineres fuldt, det vil sige 2. dosis efter 1 måned, 3. dosis efter 2 måneder og 4. dosis efter 12 måneder (det vil sige en ekstra dosis i forhold til almindelig vaccination)
• Gravide og ammende kvinder bør i almindelighed ikke vaccineres mod hepatitis B. Dog bør vaccination ske efter mulig eksposition, f.eks stiklæsion
• Det anbefales at revaccinere personer 10 år efter, at den primære vaccinationsserie er afsluttet, hvis de stadig har øget risiko for hepatitis B-smitte. Revaccination gives som 1 dosis.

Profylakse mod HIV-smitte efter erhvervsbetinget eksposition

• Ved udsættelse for HIV-holdigt blod eller kropsvæske ved stik, snit eller sprøjt foretages afvaskning og desinfektion og skylning som ved ethvert stik, snit eller sprøjtuheld med blodigt materiale
• Profylaktisk behandling skal påbegyndes hurtigst muligt og senest 24 timer efter stik-, snit- eller sprøjtuheldet og skal ske i henhold til Sundheds-
  styrelsens vejledning om antiviral kemoprofylakse mod HIV-smitte af 28. januar 1998. Behandlingen skal anmeldes til Epidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut på særlig formular
• Risikovurdering og stillingtagen til start af antiviral behandling foretages af medicinsk vagthold (forvagt og bagvagt) umiddelbart efter uheldet, helst inden for 1-2 timer, efter kontakt med den lokale/regionale infektionsmedicinske afdeling
• HIV-medicinen rekvireres af medicinsk vagthold (forvagt og bagvagt) døgnet rundt på Medicinsk afdeling, afsnit M230, Nykøbing Falster efter kontakt med den lokale/regionale Infektionsmedicinske afdeling
• Du skal have taget HIV-test, som gentages efter 3 og 6 måneder
• Der gives oplysninger om, at du ved smitte kan smitte videre seksuelt, hvorfor anvendelse af kondom tilrådes i 6 måneder
• Kontrol af behandlingen bør ske i infektionsmedicinsk regi

 

22. april 2008