Osteoporose (L)

Lægemiddelvalg

• Alendronat - ugetablet: Bisfosfonat 
• Calcium (800 – 1000 mg) + D-vitamin (20-40 µg/800 -1600 IE): Calcium + D-vitamin (supplement til Alendronat)  

Kommentarer

Forebyggelse af osteoporose bør rette sig mod fysisk inaktivitet, kalk- og D-vitaminmangel, undervægt, rygning og stort forbrug af alkohol [1]. 

Et dagligt indtag af calcium 800-1000 mg (supplerende calciumtilskud afhængigt af kalkindtag i kosten) og minimum 20-40 µg/800 -1600 IE D-vitamin anbefales til personer med osteoporose og ved systemisk steroidbehandling* [1,2,3]. 

Farmakologisk behandling
Medicinsk behandling af osteoporose er indiceret ved lavenergifraktur i ryg eller 
hofte, T-score < -4,0 eller T-score < -2,5 med samtidig tilstedeværelse af risikofaktorer [2,5]. Ved steroidbehandling overvejes behandling ved osteopeni, se nedenfor*. 
Alendronat er førstevalget [1,2]. Bisfosfonater har meget lav absorption, og samtidig fødeindtag reducerer absorptionen til næsten intet [1]. Derfor skal bisfosfonater tages om morgenen på tom mave med et glas vand og 0,5-1 time før føde- og drikkevarer, kosttilskud eller lægemidler [1,2]. 

Risedronat ugetablet (klausuleret tilskud) kan forsøges ved bivirkninger til alendronat, om end der ofte vil være tale om en klasseeffekt. Alternativt kan alendronat ugentlig brusetablet (Binosto) anvendes (fx ved synkebesvær). Der bevilges ikke længere enkelttilskud til kombinationstabletter med Alendronat og D-vitamin, da prisen er højere.

Ved kontraindikation, uacceptable bivirkninger, eller hvis behandlingsmålet ikke nås med oral bisfosfonat, kan der skiftes til i.v. behandling med zoledronsyre (hospitalsadministreret) eller halvårlig s.c. behandling med denosumab (Prolia) [1,5]. Prisen er højere end for de orale bisfosfonater. Der er klausuleret tilskud til Prolia.

Patienter, der opfylder kriterierne, kan også henvises specialistbehandling med knogle-anabol eller PTH-analog behandling (Teriparatid /Forsteo®) [4].

Intervallet mellem DXA-skanninger under medicinsk behandling er individuelt og afhænger bl.a. af genesen til osteoporose, men vil typisk være 2 til 5 år [4].

Kæbe-osteonekrose er en risikofaktor ved alle ovenstående lægemidler, hvorfor en forbyggende tandlægebehandling kan overvejes før medicinsk behandling igangsættes, særligt til patienter med dårlig tandstatus [5].

Steroidbehandling (systemisk)
* Ved steroidbehandling svarende til ≥5 mg prednisolon/døgn i over 3 mdr. pr. år samt T-score <-1,0 (osteopeni) bør forebyggende osteoporosebehandling med bisfosfonat gives [3]. Behandlingen bør fortsætte i 6-12 måneder efter afsluttet steroidbehandling [3]. Ved opstart af længerevarende steroidbehandling, bør der udføres en DXA-skanning [3]. Ved T-score <=-2,5 følges retningslinjer for osteoporosebehandling [3].

Seponering
Der foreligger ikke evidens for optimal behandlingsvarighed med bisfosfonater.
Det kan overvejes at seponere bisfosfonat-behandling ved [4,6]:

• kort forventet restlevetid (halveringstiden i knoglerne er mere end 10 år) 
• efter minimum 5 års behandling, hvis patienten aldrig har haft lavenergifraktur i columna og hofte, hvis der ikke er øvrige lavenergifrakturer i behandlingsperioden, og hvis T-score (i hoften) er >-2,5. 

BMD (knoglevævets mineraltæthed) bør kontrolleres ved DXA 1-2 år efter behandlingsophør med bisfosfonat og derefter hvert andet år. Ved faldende BMD, som er større end en måleusikkerhed på 5 % i hoften eller ved ny lavenergifraktur, bør det overvejes at genoptage behandlingen [5,6]. 

For steroidbehandlede med osteopeni kan bisfosfonat seponeres 6-12 måneder efter ophør, hvis T-score er > -2,5, og patienten ikke har haft lavenergifraktur i hofte eller ryg [6]. Kontrolmåling af BMD foretages hos disse patienter efter individuel vurdering [3]. 

Ved seponering af denosumab anbefales skift til andet antiresorptivt lægemiddel senest 6 måneder efter seneste administration pga. øget risiko for vertebrale frakturer [1]. Ophør med denosumab resulterer i et hurtigt og markant fald i BMD, som er årsagen til, at risikoen for vertebrale frakturer øges [4]. Ved ønske om seponering af denosumab anbefales at konferere med specialist.

Links

• Dansk Endokrinologisk Selskab, 2020:
  NBV: Behandling af mandlig osteoporose

Referencer

1. Sundhedsstyrelsen, 2019:
   Den Nationale Rekommandationsliste: Farmakologisk behandling af primær osteoporose
2. Dansk Knoglemedicinsk Selskab, 2012:
   Vejledning til behandling og udredning af osteoporose
3. Dansk Endokrinologisk Selskab, 2020:
   NBV: Glukokortikoid-induceret Osteoporose 
4. Dansk Endokrinologisk Selskab, 2021:
   NBV: Postmenopausal osteoporose 
5. Sundhedsstyrelsen, 2019. Rationel Farmakoterapi:
   Behandling af primær osteoporose i almen praksis
6. Sundhedsstyrelsen, 2022. Seponeringslisten 2023:
   Anbefalinger til seponering af hyppigt anvendte lægemidler hos voksne  

Pristjek: 03-07-2024