Eksempler på utilsigtede hændelser

Eksempler på UTH`er fra Ole Hovgaard, tandlæge, Ph.d., IOOS, Aarhus Universitet
Fra fyraftensmøde d. 8. maj 2019
 
En utilsigtet hændelse kan fx være:

• Alginatpulver udrøres med desinfektionsmiddel i stedet for vand!
• Røntgenbilledet spejlvendes -bedøvelse lægges i den forkerte side!
• Røntgenbilledet spejlvendes –operation indledes i den forkerte side!
• Rodkanal skylles med hypoklorit-opløsning -kanylen løsner sig, og væsken strinter op i patientens øjne!
• Tænderne pudses med en ny pudsepasta –dagen efter kommer patienten med hævede mundslimhinder, rødme og smerter! Patient ”falder ud” af det elektroniske indkaldesystem!
• Efter virkningsløs l.a.-injektion opdages det, at væsken har overskredet anvendelsesfristen! 

En utilsigtet hændelse kan eksempelvis også være, hvis patienten:

• Får for stor dosis Pamol, fordi der er sket en regnefejl!
• Ikke får fjernet matricekile efter fyldningsbehandling!
• Udvikler emfysemefter præparation med airrotori dyb poche!
• Ikke modtager svar på undersøgelse af vævsbiopsi!
• Sluger porcelænskrone under cementering!
• Sluger en gazekrølle efter ekstraktion!
• Sluger tand efter tandudtrækning!
• Får akrylspåner i øjet under indslibning af bidskinne!
• Tipper ud af patientstol, da stolen køres op til opretsiddende position (forklaring: patientstolen vælter som følge af, taburet er kommet under fodstøtten på patientstol, da den stod i vandret position)!
• Udvikler luxationaf kæbe under brug af bideklods!
• Patient m. ansigtsparese sendes hjem med gazekrølle ”glemt” i munden –opdages3 dage senere!
• Vævsbiopsi håndteres ukorrekt og histo. undersøgelse derfor ikke kan udføres! 
• Rodfil knækker i rodkanal!
• Parietalperforation opstår under udboring til stift!
• Får permanent ensidig parese i underlæbe efter operation!
• Får trukket forkert tand ud pga. fejlregistrering i journal ved undersøgelse!
• Får lavet en fyldningsbehandling uden indikation herfor (fejl identifikation af patienten i venteværelset)!
• Udvikler osteonekroseefter tandekstraktion (mangelfuld opmæksomhedpå oplysninger i den medicinske anamnese –patienten i behandling med bifosfonat)!
• Udvikler osteonekroseefter multiple ekstraktioner –patienten i AK-behandling!
• Får læderet underlæbe under operativ fjernelse af visdomstand pga. anlæg af varmt (defekt) håndstykke!
• Får tilsendt udskrift af anden patients journal!