Eksempler på utilsigtede hændelser
Eksempler på utilsigtede hændelser indenfor tandlæge området
Eksempler på UTH`er fra Ole Hovgaard, tandlæge, Ph.d., IOOS, Aarhus Universitet
Fra fyraftensmøde d. 8. maj 2019
En utilsigtet hændelse kan fx være:
- Alginatpulver udrøres med desinfektionsmiddel i stedet for vand!
- Røntgenbilledet spejlvendes -bedøvelse lægges i den forkerte side!
- Røntgenbilledet spejlvendes –operation indledes i den forkerte side!
- Rodkanal skylles med hypoklorit-opløsning -kanylen løsner sig, og væsken strinter op i patientens øjne!
- Tænderne pudses med en ny pudsepasta –dagen efter kommer patienten med hævede mundslimhinder, rødme og smerter! Patient ”falder ud” af det elektroniske indkaldesystem!
- Efter virkningsløs l.a.-injektion opdages det, at væsken har overskredet anvendelsesfristen!
En utilsigtet hændelse kan eksempelvis også være, hvis patienten:
- Får for stor dosis Pamol, fordi der er sket en regnefejl!
- Ikke får fjernet matricekile efter fyldningsbehandling!
- Udvikler emfysemefter præparation med airrotori dyb poche!
- Ikke modtager svar på undersøgelse af vævsbiopsi!
- Sluger porcelænskrone under cementering!
- Sluger en gazekrølle efter ekstraktion!
- Sluger tand efter tandudtrækning!
- Får akrylspåner i øjet under indslibning af bidskinne!
- Tipper ud af patientstol, da stolen køres op til opretsiddende position (forklaring: patientstolen vælter som følge af, taburet er kommet under fodstøtten på patientstol, da den stod i vandret position)!
- Udvikler luxationaf kæbe under brug af bideklods!
- Patient m. ansigtsparese sendes hjem med gazekrølle ”glemt” i munden –opdages3 dage senere!
- Vævsbiopsi håndteres ukorrekt og histo. undersøgelse derfor ikke kan udføres!
- Rodfil knækker i rodkanal!
- Parietalperforation opstår under udboring til stift!
- Får permanent ensidig parese i underlæbe efter operation!
- Får trukket forkert tand ud pga. fejlregistrering i journal ved undersøgelse!
- Får lavet en fyldningsbehandling uden indikation herfor (fejl identifikation af patienten i venteværelset)!
- Udvikler osteonekroseefter tandekstraktion (mangelfuld opmæksomhedpå oplysninger i den medicinske anamnese –patienten i behandling med bifosfonat)!
- Udvikler osteonekroseefter multiple ekstraktioner –patienten i AK-behandling!
- Får læderet underlæbe under operativ fjernelse af visdomstand pga. anlæg af varmt (defekt) håndstykke!
- Får tilsendt udskrift af anden patients journal!
Indhold leveret af:
Region Nordjylland, praksisinformation
Selma Lagerløfs Vej 249, Stuen 11.01.30
9260 Gistrup
9260 Gistrup