Patientsikkerhed og sonde

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor spidsen af en sonde knækker under behandlingen. Patienten har formodentlig slugt spidsen uden at have bemærket det og har ikke efterfølgende gener heraf.

Case
I forbindelse med undersøgelse og sondering på patient knækker spidsen af sonden (ca. 1 cm lang). Trods hurtig reaktion lykkes det ikke at finde den affrakturerede del og formodentlig har patienten slugt den. Patienten har intet bemærket og er helt upåvirket. Vagthavende læge på øre-næse-halsafd. kontaktes. Der henvises til skadestuen, da der ikke er respirationsproblemer. Tre dage efter hændelsen har der været telefonisk kontakt med patienten. Han er fuldstændig upåvirket og har intet mærket. På sygehuset vurderes det, at fremmedlegemet er så langt nede i mave-tarmkanalen, at de ikke kan tage det op. Patienten er sendt hjem og skal henvende sig igen ved symptomer. Sygehuset forventer at sondespidsen vil komme ud af sig selv helt uproblematisk. Hændelsen har ikke haft nogen sundhedsskadelig konsekvens for patienten.

Læring

Umiddelbart bør en sonde ikke kunne knække på den måde. Enten har der været en produktionsdefekt i sonden eller også må den have været ekstremt gammel og slidt. Generelt må man sige, at meget gamle og slidte instrumenter bør udskiftes så defekter og instrumentfejl undgås.

 

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk