Patientsikkerhed og knækket fil

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en fil knækker under rodbehandling og ikke er mulig at fjerne. Der er tale om en mild skade. 

Case

Fil knækket første gang den blev taget i brug i mo kanal i -6 ca midtrods. Patienten havde fået åbnet tanden op ved tidligere besøg og renset med håndfile. Der blev skyllet grundigt og renset med lilla fil samt proglider inden sendoline filen blev anvendt. Håndstykket var indstillet på det korrekte program. Patienten har ikke haft symptomer siden sidst. Filen knækket ca midtrods. Patienten informeres og accepterer muligheden for senere komplikationer. Hvis ikke det lykkes at fjerne fil-fragmentet, kan det betyde ufuldstændig udrensning af denne kanal og tandens overlevelse kan være kompromitteret.

Læring

Det er en sjælden, men dog velkendt, komplikation, der kan opstå i forbindelse med udrensning af rodkanaler. Hvis det sker gentagne gange, er det en overvejelse værd om behandlerens erfaring med fil-system kan have indflydelse på tendensen til at filene knækker. En fornuftig praksis kunne være at udvise ekstra forsigtighed i håndteringen, hvis der er tale om at nyt produkt, som man endnu ikke har opnået fortrolighed med. Hvis det gentagne gange viser sig, at file knækker til trods for at fabrikantens retningslinier er blevet fulgt, bør man overveje at skifte filsystem. 

At det sker en enkelt gang er ”tilfældigt”. Hvis det sker igen eller flere gange, så er der noget der skal laves om. 

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk På forhånd tak for jeres input.

Indholdsansvarlig

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk