UTH i fysioterapipraksis 3 - Patientsikkerhed og fald i træningscenter

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient falder uden grund og uden nogen ser det. Der skete mild skade. 

Case
Undertegnede så ikke hændelsen, men patienten beskriver, at hun mistede kontrol over benene og faldt ned på det ene knæ. Hun beskriver det som om knæet ikke kunne holde hende. Patienten fortæller videre, at hun den sidste tid, har haft tilsvarende oplevelser der hjemme. 

Når undertegnede så patienten, sad hun på begge knæ og holdt ved en cykel. Hun kunne ikke selv rejse sig, og fik hjælp af undertegnede. Herefter kunne patienten selv gå til egen maskine, men vi blev enige om, at hun ikke skulle forsætte træningen denne dag. Patienten havde en lille hudafskrabning på knæet, men det blødte ikke. Hun angav ingen smerter fra knæ eller andre deler af kroppen. Ingen synlige skader ellers. Patienten fik en lille skramme/ hudafskrabning, dog uden blødning på knæet. Ingen andre skader blev fundet. Patienten er tilbage i normal træning, og oplever ingen gener af hændelsen. Undertegnede har haft en samtale med patienten om mulig træning for at mindske risiko for fald i fremtiden.

Læring
En mulighed kunne være fald-forebyggende træning og balancetræning. Disse tiltag efter en balancetest af patientens niveau.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk