UTH i fysioterapipraksis 7

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en hemiplegipatient snubler over et dørtrin og pådrager sig et blåt mærke, smerter i et knæ og ødelagte briller. Der skete mild skade. 

Case

Patienten har en hemiplegi, hvor højre side er ramt. Patienten bruger stok. Har ligeledes en indopereret actigait. 
Efter afsluttet behandling/træning går patienten henad korridor, som hun kender. Hun snubler over et dørtrin og falder forover med vægt mod højre. I faldet knækker patientens briller; hun får et blåt mærke med lille hævelse på højre kindben samt støder sit højre knæ.
Efterfølgende hjælpes hun op og kan gå og bevæge sig som vanligt. Patienten er helt klar. Hendes ægtefælle kører hende som altid hjem efter behandling/træning.
Pt. har fået synligt blåt mærke ved højre kind; hun er øm i højre knæ, og hun skal have nye briller.

Læring

Tydeligere markering af dørtrinnet, som er lidt højere fra den side, hvorfra patienten kom gående. Vi har talt om en lille rampe. Set fra et patientperspektiv vil en rampeløsning være helt optimal.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk