UTH i fysioterapipraksis 17
Patientsikkerhed og små træningsredskaber
Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en patient i træningsøjemed glider på ”trædesten” og falder forover. Der skete mild skade.
Case
Balance øvelse udført på "trædesten" af plastik. Skridsikker måtte lægges som underlag. Patienten opfordres til at udføre øvelsen i bare tæer, patienten vælger at beholde strømperne på. Patienten skal gå fra sten til sten og tilbydes støtte/hjælp af terapeut. Dette vælger patienten at afslå. Pt. glider på en "sten" og falder forover og tager fra med hænderne.
Patienten vælger ikke at modtage hjælp fra terapeut og udføre øvelsen i strømpesokker, dette kan have betydning for at patienten mister balancen. Det formodes at pt har fået et slag på venstre hånd i forbindelse med faldet. Forventningen er at smerten forsvinder, og der ikke er yderligere men.
Læring
Insistere på at patienten modtager den støtte og hjælp der tilbydes. Sikre sig at patientens balance og stabilitet er trænet op til trædestensgang..
UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk
På forhånd tak for jeres input.
Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk