UTH i fysioterapipraksis 1

Følgende artikel omhandler en hændelse hvor en patient glider på sine nylonstrømper og falder bagover med slag på bagdel, albue og baghoved til følge. Der skete mild skade.

Case

Patienten glider på gulvet og falder ned på bagdelen, da hun skal rejse sig fra briks til den stående stilling. Patienten slår sin albue og baghovedet i faldet. Patienten bærer nylonstrømper og fejlbedømmer afstanden fra briks til gulv, således hun glider og falder bagover, da hun skulle ned fra briksen. Efterfølgende har patienten let ømhed i albue og balde 5 dage efter faldet. Ingen gener fra hovedet.

Læring

Terapeuten bør som standard altid sænke briks til laveste niveau, når patienten skal forflytte sig. Terapeut og patient skal kommunikere med hinanden i forbindelse med forflytninger. Terapeuten kan bede patienten tage sine nylonstrømper af, de er meget glatte på et trægulv.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk