Patientsikkerhed og indgroet neglespids

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor en neglespids fjernes med lille læsion til følge. Der skete mild skade.

Case
Hjemmebesøg hos dement patient som bor på plejehjem. Hun piller og river sine negle så de er ofte meget skarpe. Derved var kommet en neglespids, der var vokset ind i huden i hallux sulcus unguis laterale pes sinister distalt. Tåen var også rød og øm men ikke varm (ingen tegn på infektion). Da jeg fjerner denne neglespids, kommer der en lille læsion i hallux sulcus unguis distalt hvor neglespidsen sad. Jeg har skyllet med KH 0,05%, pålagt Bactigras og fæstnet med Cutiplast. Patienten har ingen gener, synes bare det er dejligt at have fået den spids væk.
Jeg har talt med personalet på plejehjemmet om hændelsen og bedt dem OBS på dette og kontakte mig eller læge, hvis det skønnes nødvendigt.
Hun skal have den forbinding jeg har sat på for at forebygge infektion til i morgen. Anden konsekvens forventer jeg ikke.

Læring
Svært at undgå da neglespidsen sad ind i huden, og det mest var en brist i denne da neglespidsen blev fjernet, selv om jeg gjorde det meget forsigtigt.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent