Patientsikkerhed og læsion

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor patientens refleksbevægelse medføre en læsion på en tå. Der skete mild skade. 

Case
Berøring ved beskæring/fjernelse af clavus/callositet. svarende til unguis, mediale neglefals, distalt 1. digiti dexter pes, fremprovokerer en refleksbevægelse fra patienten hvorved, at skalpellen forårsager en læsion, da jeg ikke er i stand til at fjerne skalpellen så hurtigt. Læsion behandles med Revamil, steril melolingaze og cutiplaster. 
Det har ikke umiddelbart nogen stor konsekvens, da patientens trofik er god. Jeg har aftalt telefonisk, ifølge hvad patienten kunne acceptere, kontakt indenfor en uge, da patienten selv er i stand til fornuftigt at vurdere situationen og ud fra samtale konkludere evt. tilsyn på klinikken.

Læring
Fremover vil jeg anvende en lille diamantsliber til behandlingen for at forebygge læsion ved mulig refleksbevægelse.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk