Patientsikkerhed og beskæring af ligtorn

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor patienten under fodbehandling gør et ryk med foden med en skalpelskade til følge. Der blev en lille rift. Der skete mild skade. 

Case
I forbindelse med en beskæring af clavus ved 4. tås udvendige side på højre fod lavede patienten et pludselig ryk med foden, så skalpel ramte lilletå på sammen fod.
Der fremkom en læsion i dennes indvendig side, da jeg ikke kunne nå af fjerne skalpel. Læsionen er 1 cm aflang rift ca. 2 mm dyb med lille blødning.
Konsekvensen for patient er at der er påført en skade/sår som han selv skal varetage i weekenden. Der kan opstå inflammation eller betændelse i såret såfremt patienten ikke følge de vejledninger han har fået af mig. Desuden skal han komme til kontrol på mandag for såreftersyn og skal derfor køre en ekstra gang.

Læring
Svært at forebygge når patienten pludselig rykker foden. Men der skal fremover udøves mere opmærksomhed og forsigtighed af denne patient ved beskæring i ml. tæerne.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk