Patientsikkerhed og IT-problemer. Der er rapportere identisk problem én gang mere

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor IT-systemudfald ikke gjorde journalisering og læsning af tidligere journal mulig.

Case
Jeg havde en diabetes-patient til behandling. Og havde lavet en sikker identifikation, da jeg kunne se patientens stamdata i Clinic Care, men jeg kunne ikke lukke diabetes-patientens journal op og læse de sidste beskrevne behandlinger og behandlingsplanen. Jeg måtte derfor behandle diabetes-patienten, som om det var første gang, at patienten var til behandling og aftale ny behandlingsplan.
Efter behandlingen var afsluttet, kontaktede jeg Clinic Care via deres interne support-mail og gjorde dem opmærksom på problemet. Og efter 4 timer, kunne jeg igen lukke diabetes-patientens journal op og skrive i journalen. Patienten kunne ikke give mundtligt samtykke til den behandlingsplan, som stod i journalen. Og jeg kunne ikke spørge ind til forrige behandling og evt tidligere gener og lave en korrekt opfølgning.

Læring
At Clinic Care gennemgår deres system for fejl og for ryddet op én gang for alle.

Faglig opdateret: 13.05.2019

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent