Patientsikkerhed og ufrivillig refleksreaktion

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der sker en læsion i forbindelse med, at der kommer en ufrivillig refleksreaktion. Der skete mild skade.

Case
Under fodbehandling ved berøring/beskæring af Hallux sinister pes, mediale neglefals for hornlag, fremkom en ufrivillig refleksreaktion som medføre læsion. Der er  påsat bactigras, steril melolin gaze og mefix plaster. Eftersyn hjemme hos patienten om 3. dage. Da patientens trofik ikke er så god, kan det få konsekvenser. Derfor følger jeg op med eftersyn hjemme hos patienten om 3 dage.

Læring
Jeg kan benytte en lille diamantsliber, som kan benyttes ved neglefalse og dermed mindske risiko for læsion ved reflekser. Næste gang vil jeg benytte et lille sliberedskab, altså ikke knivsblad, til fodbehandlingen. Fortælle patienten at nu arbejder man med den tå, så patienten kan være opmærksom i håb om, det så ikke sker igen. Desuden holde godt fast greb om tåen.

Faglig opdateret: 09.05.2019

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent