Patientsikkerhed og renselæsion

Følgende artikel omhandler en hændelse, der opdages på et plejecenter en uge efter fodterapibehandling. Der er tale om et sår i en neglefals. Der skete mild skade, fordi skaden blev opdaget i tide.

Case
Opdager til morgen den 26/11 i forbindelse med bad, at Martin har et sår i neglefalsen på venstre storetå. Tydeligt tegn at det skyldes en renselæsion fra fodpleje fra fodterapeut i sidste uge. Patienten får ingen konsekvens, da skaden er opdaget i tide, men højrisiko for infektion, særlig når man ikke som plejer er informeret om skaden, og derved kan forebygge infektion.

Læring
Patienten får ingen konsekvens, da skaden er opdaget i tide, men højrisiko for infektion, særlig når man ikke som plejer er informeret om skaden, og derved kan forebygge infektion. Plejehjemmet burde tage en snak med fodterapeuten næste gang vedkommende kommer i det tilfælde, at terapeuten ikke har været opmærksom på, at der er kommet en lille læsion. Hvis fodterapeuten har vidst, at der var sket en læsion skal vedkommende berette skaden til plejepersonalet, så der kan blive gjort noget ved det med det samme. 

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent