Patientsikkerhed og læsion

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der ved negleklip klippes med i neglelejet med lille læsion til følge. Der skete mild skade.

Case
Ved negleklipning af 2. digitus dexter pes pådrog jeg desværre en lille overfladisk læsion svarende til neglekanten mod lateral side, da tangen klippede i neglelejet. Der opstod en lille blødning.
Neglen er lang, lidt fortykket, meget hård og neglelejet følger med ud under neglekanten. Negletangen får her fat i yderste del af neglelejet under sidste del af klipningen af neglen. -lateral side. 
Jeg forventer ingen konsekvens. Det er en mindre overfladisk læsion. Der er renset, forbundet med Bactigras, melolin og fikseret med mefix. 
Vurdere skaden som mild, da læsionen er overfladisk, men tager det meget alvorlig pga. at patienten er en ældre mand og jeg ikke kan palpere puls i foden dorsal og posterior og vurderer der er nedsat kredsløb ud fra patientens trofik og alder.

Læring
I denne situation ville det have været bedre at bruge en mindre negletang med mindre "næb". Ville have haft mere plads til at følge den frie neglekant og dermed undgået at klippe i den yderste del af neglelejet. Desuden kunne jeg have klippet neglen i mindre "bider" for at tage højde for neglelejet.
Der er givet vejledning i forhold til forbinding, - må ikke blive våd. Denne fjernes, hvis det skulle ske. Der er givet vejledning i infektionstegn, - rødme, varme, hævelse og smerte. Der er vejledt i henvendelse ved gener og komplikation og patienten har fået en tid til kontrol om 2 dag.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent