Patientsikkerhed og fjernelse af Compeed-plaster

Følgende artikel omhandler en hændelse, hvor der under fjernelse af et plaster under forfoden kommer en læsion med en lille blødning. Der skete mild skade.

Case
Patienten bad mig fjerne et aflastende Compeed-plaster, som hun selv havde påklistret under venstre forfod. Plasteret havde en kraftig lim og sad meget fast i huden. Da jeg trak plasteret forsigtig af, rykkede det hul i huden sv.t proximal caput af 2 metatars sinister pes plantar. Læsionen måler ca. 1x2 mm og 1 mm i dybden.
Der opstod en lille læsion med blødning af huden sv.t proximal caput af 2 metatars sinister pes plantar. Blødning stoppede efter 30 sekunder. Patienten fik påsat sterilt sorbact-plaster.

Læring
At bruge ekstra lang tid til at fjerne lignede plaster, evt bruge en sonde til at løsne plasteret med, samtidig med at man trækker meget, meget forsigtig.  Evt. affedt huden ved kanten af plastret så man opløser noget af klisteret.

UTH teamet takker for rapportering af denne utilsigtede hændelse. Læring fra hændelsen gives hermed videre.

Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via www.dpsd.dk

På forhånd tak for jeres input.

Koordinator for patientsikkerhed på specialyderområdet, Marianne Kongsgaard m.kongsgaard@rn.dk
og regional risikomanager, Mette Hundsholt, m.hundsholt@rn.dk, udviklingskonsulent