Vandladningsforstyrrelser

Indledning

Denne forløbsbeskrivelse giver et overblik over udredning og behandling af vandladningsforstyrrelser hos begge køn samt beskriver relevante aktørers opgaver og roller i forhold til patienten.

I det følgende omtales urininkontinens som inkontinens og dækker ikke afføringsinkontinens.

Forløb i almen praksis

Inden henvisning

Patienten skal være forsøgt udredt og behandlet i primærsektoren før henvisningen til sekundærsektoren er relevant. 

Se også flowchart i en PDF-version her

Alarmsymptomer, hvor patienten bør henvises direkte

• Udfyldning i det lille bækken
• Makroskopisk hæmaturi
• Forhøjet PSA i forhold til alder eller andet symptom på prostatakræft.

Andre grupper, som bør henvises direkte

• Nyopstået inkontinens umiddelbart (<1-2 måneder) efter større operation i det lille bækken eller efter strålebehandling (mistanke om fistel)
• Inkontinens ledsaget af genitalprolaps
• Opmærksomhed på overløbsinkontinens, der præsenterer sig med stort residualvolumen (typisk over 500 ml). Patienten har små hyppige vandladninger i dagtid og tisser i sengen om natten
• Kendt neurologisk lidelse
• Urgency inkontinens udviklet over 1-2 mdr. (Obs blærepolyp giver blæreirritation, som giver urgency symptomer. C. prostatae giver afløbshindring, igangsætningsbesvær).

Basal udredning i almen praksis for begge køn

• Relevant anamnese herunder evt. tidligere behandling
• Vurdering af obstipation
• S-kreatinin, elektrolytter og HbA1C
• Urinstix og evt. dyrkningssvar
• Væske/vandladningsskema
• Flowundersøgelse med residualurin bør foreligge hos mænd samt hos kvinder med mistanke om blæreproblematik
• Residualurin kan vurderes ved ultralyd eller ved engangskateterisation efter endt vandladning hvis flowundersøgelse ikke foreligger
• Medicingennemgang.

Basal udredning i almen praksis for kvinder

• Ved GU vurderes vulva med specielt fokus på atrofi, lichen sclerosus mm. Ved inspektion af vagina beskrives eventuel prolaps samt slimhindeforandringer herunder atrofi. Tilstedeværelsen af stressinkontinens kan visualiseres ved at bede patienten hoste, mens der inspiceres. Ved palpationen vurderes knibekraft samt eventuelle udfyldninger i det lille bækken. Ved mistanke om neurologisk årsag til vandladningsproblem, kan sensibiliteten i ridebukseområdet vurderes til slut i undersøgelsen.
• ICIQ (symptomscoreskema for kvinder).

Basal udredning i almen praksis for mænd

• Rektaleksploration
• DAN-PSS
• PSA, hvis der er patologisk fund ved rektaleksploration eller bekymring hos lægen.

Væske/vandladningsskema

Der er stor variation i normalværdier. Tag udgangspunkt i anamnesen og fokuser på patientens problemstilling. 

Normalværdier: Vandladning 1000-2500 ml pr. døgn, middelvolumen 250-400(500) ml pr. vandladning, nycturi x 2 kan være normalt.
VVS medsendes, hvis patienten henvises.

Hvis patienten vurderes for kognitivt svækket til selv at bidrage med relevante oplysninger hos lægen kan man anmode den kommunale hjemmepleje/hjemmesygepleje om hjælp til at bistå patienten med udfærdigelse af væske/vandladningsskemaet.

Væske/vandladningsskemaet medsendes elektronisk, hvis patienten henvises.

Flowmåling og residualvolumen

Patienten skal selv booke tid i Hjørring, Frederikshavn eller Thisted på www.booking.rn.dk - vælg Vandladningstest. 

Patienten skal medbringe nedenstående skema til konsultation til urinflow og residualurinbestemmelse til én af følgende urologiske afdelinger:

• Thisted (pdf).
• Hjørring (pdf).
• Frederikshavn (pdf)

Tolkning af flowkurver:

• Q max under 8-9 ml/sekund: tyder på infravesical obstruktion
• Q max 10-15 ml/sekund: gråzone
• Q max >15 ml/sekund: infravesical obstruktion er usandsynlig
• Følg dette link til yderligere tolkning af flowkurver

Non-farmakologisk behandling for begge køn

• Snak om hensigtsmæssigt drikke- og vandladningsmønster ud fra væske/vandladningsskema
• Vurder uhensigtsmæssig medicin (eks. diuretika og psykofarmaka og anden medicin, der giver antikolinerge bivirkninger)
• Vurder KRAM-faktorer og overvej livsstilsændringer: 
  
  • Overvægt: reduktion af kropsvægten hos overvægtige kan halvere lækagegenerne
  • Rygestop mhp. at reducere hoste
  • Alkohol: Hæmmer antidiuretisk hormon
  • Motion: Giver generelt øget muskelstyrke og øget kontrol af vandladningen. Patienten bør lade vandet før anstrengelser som giver lækage.
• Hoste: optimering af behandlingen af astma og bronkitis mhp. at reducere hoste, da kronisk hoste ofte ledsages af urinlækage 
• Regulering af evt. afføringsproblem. Forstoppelse kan give vandladningsforstyrrelser
• Overvej om deklive ødemer kan være årsag til natlig vandladning. Venepumpeøvelser og kompression i løbet af dagen kan reducere natlig vandladning
• Toilettræning/ siddestilling – den rette stilling ved vandladning fremmer blæretømningen. Man kan overveje toiletforhøjer eller skammel
• Double/triple voiding: Ved mistanke om slap blære eller mangelfuld tømning anbefales patienten at lade vandet 2 eller 3 gange med ca. 5 min. mellemrum ved toiletbesøg
• Blæretræning anbefales til urgency inkontinens:
  Vandladning er et samspil ml. blære og hjerne. Ved urgency symptomer skal dette samspil trænes. Der bør forventes langvarig træning i op til 3-6 mdr. før effekten kan vurderes. Medicin understøtter blæretræning, men kan stå alene
  
  • Patienten instrueres i gradvis tiltagende intervaller mellem vandladning, med øgning i intervallængden med 15-30 min per uge, indtil 2-3 timers vandladningsinterval er nået 
  • Blæretræning ledsages af bækkenbundstræning, hvor knibet benyttes til at undertrykke trangen. Ved urgency kan et langvarigt knib fjerne vandladningstrang
• Bækkenbundstræning:
  
  • Bækkenbundstræning anbefales til alle mænd med vandladningsforstyrrelser. Det forbedrer også potensen. Pjece om bækkenbundstræning til mænd
  • Bækkenbundstræning anbefales til både stress- og urgency inkontinens. Vigtigt at kvinden træner vedvarende for at fastholde effekten. Dette svarer til ca. 30 knib 3 gange om ugen. Knib skal løfte endetarmen/mellemkødet lidt opad i kroppen. Se pjece om bækkenbundstræning til kvinder. Såfremt kvinden har svært ved at træne korrekt, bør man overveje henvisning til fysioterapeut med interesse i urogynækologi
    
    • Dansk Selskab for Urologisk, Gynækologisk og Obstetrisk Fysioterapi henviser til følgende fysioterapeuter til inspiration: Liste over specialuddannede fysioterapeuter findes her
• Ved blandingsinkontinens bør det mest generende symptom behandles først

Farmakologisk behandling af kvinder i almen praksis

Postmenopausale kvinder opstartes i lokal østrogenbehandling, særligt hvis der er gener på grund af slimhindeatrofi. Gives til kvinder med stress-, urgency- og blandingsinkontinens. Vagifem og Estring kan anvendes. Vagifem doseres initielt med 10 mikrogram 2 gange ugentligt men kan øges til 3-4 gange ugentligt, hvis mindste dosis ikke har effekt. Estring doseres 1 gang hver 3. måned og giver lidt højere dosis end Vagifem i højeste dosering. Kvinder kan selv skifte ringen, alternativt få hjælp via kommunen eller egen læge. Effekten af Vagifem/Estring vurderes efter 3 måneder. 

Farmakologisk behandling af mænd i almen praksis

• Medicinsk behandling af prostatahyperplasi: 
  
  • Tamsulosin (alfa-blokker) anbefales ved lette til moderate gener. Giver dilatation af glat muskulatur i urethra og dermed bedre afløb. Virker i løbet af dage til uger. Giver blodtryksfald. Bør seponeres efter fire uger uden effekt
  • Duasterid/finasterid (5-alfa-reduktasehæmmer) tillægges oveni alfa-blokker med henblik på seponering af alfa-blokker efter 3-6 måneder, når 5-alfa-reduktasehæmmer har opnået fuld effekt. Vær opmærksom på nedsat potens og halvering af PSA, hvilket kan maskere prostatakræft. En evt. gavnlig effekt indtræder først efter 6-12 måneders behandling. Effekten afhænger af prostatavolumen. Bedst effekt opnås ved store prostata
  • Tadalafil (PDE-5-inhibitor) 2,5 mg dagligt kan tillægges benign prostata hyperplasi, men er som udgangspunkt en specialistbehandling.

Farmakologisk behandling af begge køn i almen praksis

• Urgency inkontinens: 
  Medicinsk behandling af urgency inkontinens kan ikke stå alene og skal altid suppleres med blæretræning. Blæresymptomer hos mænd er ofte sekundære til obstruktion, hvorfor alfa-blokker og 5-alfa-reduktasehæmmer skal forsøges før blæredæmpende medicin. Vær opmærksom på retentionsrisiko
  
  • Tolterodinbehandling (antikolinergikum): Ved bivirkninger skiftes til mirabegron (selektiv beta3-adrenorecpteragonist) (obs klausuleret tilskud). Man bør kun skifte til mirabegron ved bivirkninger til Tolterodinbehandling. Hvis Tolterodin ikke har effekt, har mirabegron det næppe heller. Lægemidlerne har generelt begrænset effekt og mange bivirkninger. Patienten bør kontrolleres efter 3 måneder, og ved manglende effekt skal lægemidlet pauseres/ seponeres. Effekt vurderes løbende. Ved varig inkontinens med behov for hjælpemidler skal præparatet overvejes seponeret
    Hurtigt udviklet urgency inkontinens (over få måneder) kan være symptom på blæreirritation f.eks. blærepolyp og skal henvises direkte til udredning
• Anden medicinsk behandling
  
  • Furosemid eftermiddag senest kl. 16, og/ eller desmopressin før sengetid kan overvejes ved natlig polyuri eller overvejende natlige symptomer. 

Henvisning

Kriterier for henvisning

Indhold i henvisning

• Anamnese
• Objektiv undersøgelse
• Parakliniske fund
• Ved gentagne blærebetændelser medsendes dyrkningssvar og resistensmønster om muligt, hvis de er foretaget i almen praksis, da der er et stort ønske fra hospitalerne om kendskab til bakterietype og resistensforhold
• Behandlingsforsøg og effekten heraf
• Relevant komorbiditet
• Ajourført FMK
• Husk at sende VVS mv. som elektronisk vedhæftning i henvisningen

Behandling i sygehusregi

Kateterbehandling 

Permanent kateter er sidste behandlingsmulighed og beror på en specialistvurdering og patienten bør derfor henvises til vurdering på Urologisk afdeling. Urologerne vurderer om der er behov for oplæring af patienten i RIK (Ren Intermitterende Kateterisation), et permanent uretralkateter eller et suprapubisk kateter. 
Almen praksis kan naturligvis vælge permanent kateter ved terminale patienter samt ved patienter, som pga. kognitive deficit ikke vil kunne medvirke til udredning.

Overvej altid seponering af medicin.

Førstegangs urinretention: Der foreslås SIK (Steril Intermitterende Kateterisation), idet ca. halvdelen af patienterne vil have spontan vandladning efterfølgende. 
Gentagne urinretention: Blæren kan aflastes med midlertidigt kateter, hvor der påkobles 500 ml steril pose (bestilles på https://webils.rn.dk, varenummer 284385). Efter 2-7 dage forsøges kateterseponering afhængig af anamnese. Ved længerevarende LUTS problematik kan alfa-blokker med fordel påbegyndes og kateter først seponeres på dag 7. Stophane (bestilles via https://webils.rn.dk, kaldes kateterventil, varenummer 511100) kan anvendes, hvis patienten ikke kan gå med kateterpose. Stophane skal om muligt skiftes hver 7. dag, hvis kateter ligger længere tid.

HUSK: Hvis patienten har en permanent kateterløsning at overveje om eventuel medicinsk behandling kan seponeres.

Urologisk afdeling og egen læge kan anmode hjemmesygeplejen om hjælp til kateterpleje eller udredning af kateterproblem. 

Telefonisk rådgivning om kateterproblemer ved Urologisk Afdeling

• Urinvejskirurgisk afdeling på Regionshospitalet, Frederikshavn, tilbyder specialistrådgivning til praktiserende læger alle hverdage kl. 15.00-16.00 på tlf.: 9764 1631
• Urologisk afdeling i Frederikshavn tilbyder rådgivning til hjemmesygeplejersker vedr. patienter, som allerede er i forløb tirsdag og torsdag i tidsrummet kl. 11.00-12.00 på tlf.: 9764 2720

Urinvejsinfektion ved kateterbrugere

Pga. mekanisk irritation har kateterbrugere hyppigt symptomer, som minder om UVI. De har stort set altid bakteriuri og positive urinstix. Derfor behandles kun ved mistanke om pyelonefritis og urosepsis ledsaget af D+R. 

Mht. antibiotisk behandling af UVI ved kateterbrugere er der uenighed om, hvornår kateter skiftes. 

• Jf. DSAMs faktaark om urinvejsinfeltioner og Mikrobiologisk afdeling bør kateteret skiftes inden der tages urin til D+R og opstartes behandling. 
• Ifølge Urologisk Afdeling startes antibiotisk behandling op med gammelt kateter for at minimere antal af bakterier. Efter 2-3 dages antibiotika anlægges nyt kateter

Ansøgning om inkontinenshjælpemidler ved varig inkontinens

Når patienten er færdigudredt og behandlingsmulighederne udtømt og patienten fortsat er inkontinent, kan patienten søge om tilskud til inkontinenshjælpemidler.

Ansøgning kan foretages af patienten selv via ansøgning på borger.dk. Hvis borger ikke er i stand til selv at søge, kan borgeren få hjælp til dette via hjemmeplejen, hjemmesygeplejen eller en anden hjælper.

Hverken sygehuslæge eller praktiserende læge kan ansøge om inkontinenshjælpemidler på patientens vegne. Lægen kan evt. sende en LÆ165 (anmodning om socialmedicinsk sagsbehandling) med opfordring til kommunen om at vurdere mulighed for tilskud til hjælpemidler. 

En LÆ165 er ikke en ansøgning om hjælpemidler, men giver blot myndighed mulighed for at undersøge sagen. Ingen kommunale instanser kan opfordre en læge til at sende en LÆ165, ej heller opfordre en patient til at kontakte lægen mhp. at udfærdige en LÆ165.

Den bevilgende myndighed kan variere fra kommune til kommune. I nogle kommuner vil det være de kommunale kontinenssygeplejersker der også er den bevilgende myndighed og dermed vurderer ansøgningen. Myndigheden vurderer på de foreliggende oplysninger om en bevilling kan imødekommes og informerer patienten om en evt. godkendelse eller afvisning samt begrundelsen herfor. 

Hvis den bevilgende myndighed ikke har oplysninger til at behandle ansøgning, kan myndigheden anmode om supplerende oplysninger hos den behandlingsansvarlige læge via en statusattest, LÆ125 (serviceloven). Hvis hjemmepleje/ hjemmesygeplejen har spørgsmål vedrørende udredning, behandling eller ordinationer foregår dette via en korrespondance (sundhedsloven).

Ansøgning om inkontinenshjælpemidler ved midlertidig inkontinens

Hvis patienten efter en forundersøgelse eller indlæggelse i sekundærsektoren har et midlertidigt behov for bleer eller katetre, og patienten er henvist til yderlig undersøgelse eller behandling ligger ansvaret for bevilling af hjælpemidler hos afdelingen. Afdelingen udleverer op til 1 mdr. forbrug ved udskrivelse. Er der længere ventetid end 1 mdr. til næste opfølgning i sekundærsektoren, kontaktes regionens indkøbskontor for bestilling til restventetiden. Patienten skal henvende sig til udskrivende eller opfølgende sygehusafdeling.

Hvis patienten er nydiagnosticeret med inkontinens i sekundærsektoren, der ikke er henvist til yderligere undersøgelse eller kontrol i sekundærsektoren, og der er tale om et midlertidigt behov udleverer sygehus op til 1 uges forbrug ved udskrivelse. Patienten må derefter selv afholde udgiften.

Links

DSAMs Udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer hos mænd og kvinder

Benign prostatahyperplasi på Lægehåndbogen

LUTS på Lægehåndbogen

Urinlækage hos kvinder på Lægehåndbogen

NKR 2016 - urininkontinens hos kvinder

Liste over specialuddannede fysioterapeuter

Forebyggelse af urininkontinens hos ældre Inspiration til kommuner

Guideline National klinisk retningslinje for urininkontinens hos kvinder (fysio.dk)

Pixibog – urininkontinens 2019.pdf (fysio.dk)

Patientinformation: Hold på vandet

Væske/vandladningsskema

ICIQ

DAN-pss

tolkning af flowkurver

Pjece om bækkenbundstræning til mænd

Pjece om bækkenbundstræning til kvinder

DSAMs faktaark om urinvejsinfeltioner

ICPC

U02, U04, U05, U13, U29

Modtagende afdelinger

Alb Urologisk Ambulatorium, SKS-kode: 8001339, lokationsnummer: 5790000190355 

Frh Urinvejskirurgi Ambulatorium, SKS-kode: 8003319, lokationsnummer: 5790002513220

Hjr Urinvejskirurgi Ambulatorium, SKS-kode: 8003319, lokationsnummer 5790002513220

Alb Gyn Ambulatorium, SKS-kode: 8001089, lokationsnummer: 5790000189915 

Hjr Gyn.Obst. Amb, SKS-kode: 8003049, lokationsnummer: 5790000190430 

Forfattere og områdedækning

Praksiskonsulent for urologi, Louise Hjelm
Kommunal praksiskonsulent i Aalborg, Pernille Smalbro Hylleberg
Praksiskonsulent for gynækologi, Andreas Toft
Overlæge, Klinik Anæstesi, Børn, Kredsløb og Kvinder, Karin Glavind
Sygeplejerske, Nyre- og Urinvejskirurgisk Afdeling, Ulla Worum
Ledende Overlæge, Nyre- og Urinvejskirurgisk Afdeling, Henrik Weinreich

Forløbsbeskrivelsen er dækkende for hele Region Nordjylland

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.