Enuresis
Hyppigst er enuresis nocturna, ufrivillig vandladning i sengen om natten i en alder, hvor kontinens burde være opnået. Der gælder ikke nogen minimumsalder, men i praksis ikke behandlingskrævende før 5 års alderen. Hos en del børn findes flere samtidige symptomer, såsom hyppig vandladning eller inkontinens i dagtiden.
Enuresis noctuna kan som regel håndteres i almen praksis, hvor imod daginkontinens kan være vanskeligere at behandle og bør, hvis ikke det løses efter almindelige råd om faste vandladningstider og væskeindtag, føre til henvisning til praktiserende pædiater eller specialafdeling.
Ætiologi
Ofte har børnene enten natlig polyuri eller en lille blærekapacitet i forhold til alderen. Obstipation kan være relateret særligt til daginkontinens, men spiller sjældent nogen rolle ved enuresis nocturna. Genetiske faktorer spiller en rolle. Psykologiske årsager er ikke baggrund for primær enuresis, men kan optræde komorbidt og tilstanden kan i sig selv være psykisk belastende.
Natlig urinproduktion
En abnorm høj natlig urinproduktion ses hos ca. 60 % af børn med monosymptomatisk enuresis nocturna. Disse børn har oftest normal blærekapicitet. Den høje natlige urinproduktion skyldes oftest en abnorm døgnvariation af antidiuretisk hormon (vasopressin). Hos denne gruppe børn er vasopressin analogen desmopressin ofte effektiv.
Blærekapacitet
Hos ca. 40 % af børn med enuresis nocturna er blærekapaciteten nedsat i forhold til forventet for alder. Blærekapaciteten defineres som den største vandladning, der registreres i løbet af to dage. Forventet blærekapacitet i forhold til barnets alder er: (30 x alder i år + 30) ml (gælder indtil 14 år). Børn med nedsat blærekapacitet som årsag til enuresis nocturna bør anbefales at afprøve behandling med ringeapparat.
Der findes børn med samtidig lille blærekapacitet og stor natlig urinproduktion. Disse børn er oftest resistente for vanlig behandling og bør henvises.
Forslag til udredning i almen praksis
Anamnese
- (nyopstået enuresis er ”red flag”).
- Afføringsmønster.
- Vandladningssymptomer i dagtiden.
Objektiv undersøgelse
- Anatomiske forhold vedrørende ryg og genitalia (obs phimosis og labiasynekier)
- Grovneurologisk undersøgelse.
- Evt. rektaleksploration ved mistanke om obstipation.
Laboratorieundersøgelser
- Urinundersøgelse (stix).
- Blodsukker, hvis der er sekundær enuresis med mistanke om diabetes, ellers er det ikke relevant med blodprøver.
VV-skema og natlig urinproduktion
- VV-skema minimum 2 dage (weekend).
- Natlig urinproduktion minimum 7 nætter.
- Natlig urinproduktion= Sum af ble-urin (ble vejes) + evt nykturi + morgen urin (barnet lader vandet i målebæger).
- Væskeindtagsmønstret vurderes, f.eks. uhensigtsmæssigt stort væskeindtag før sengetid.
- Blærekapaciteten (største vandladning i dagtid eksklusiv morgenvandladningen) samt miktionsfrekvensen i dagtiden (normalt 3-7/dag).
- Reduceret blærekapacitet defineres som maximal vandladningsvolumen< 65 % af den forventede for alder: (30 x alder + 30) ml.
Natlig polyuri: Urinproduktion på en våd nat, der overskrider den forventede blærekapacitet med mindst 30 %.
Behandling
Behandling af enuresis nocturna bør som regel indledes i 6-7 års-alderen. 5-års børneundersøgelsen er et godt tidspunkt at spørge til symptomer og informere om behandlingsmulighederne. Der findes to veldokumenterede behandlingsmuligheder: ringeapparat og vasopressin-analog desmopressin.
Eventuel obstipation bør være behandlet før håndtering af urininkontinens: Kostråd, laksantia samt råd om afføringsvaner.
Enuresis pga for lille blærekapacitet: Ringeapparatsbehandling kan øge blærekapaciteten og er derfor især velegnet ved reduceret blærekapacitet. Behandling med ringeapparat strækker sig over 6-12 uger uden pauser. Det kræver motivation hos både barn og resten af familien. Det er væsentligt med omhyggelig instruktion og opfølgning, i starten minimum hver 14. dag. Hvis ikke der er mulighed for instruktion i og kontrol af ringeapparatsbehandling i primærsektoren (egen læge eller sundhedsplejersken), bør der henvises til pædiatrisk afdeling eller privatpraktiserende pædiater. Derudover giver nedennævnte firmaer relevant telefonisk instruktion ved køb af ringeapparater.
Enuresis pga for stor natlig urinproduktion: Desmopressin behandling. Sædvanlig startdosis er 120µg som smeltetablet ved sengetid. Effekten vurderes over 1-2 uger. Hvis der ikke er fuld effekt kan dosis øges til 240µg. Når den optimale dosis er fundet, fortsættes denne i tre måneders-perioder adskilt af medicinfri pause for at vurdere, om en fortsat behandling er nødvendig. På grund af en lille risiko for hyponatriæmi bør væskeindtag begrænses efter indtagelse af desmopressin.
Følgende børn bør henvises til udredning
- Patienter med enuresis nocturna, hvor udredning giver mistanke om tilgrundliggende lidelse, f.eks. diabetes mellitus, diabetes insipidus, spina bifida, anatomiske misdannelser, andre vandladningsforstyrrelser.
- Patienter på 6-7 år eller derover med enuresis nocturna, som ikke har responderet på behandlingsforsøg efter ovenstående retningslinjer.
- Patienter på minimum 5 år med daginkontinens, hvor almene råd ikke har hjulpet. Hvis der er ledsagende obstipation, som ikke simpelt kan behandles i almen praksis, bør der henvises før 5 års alderen.
- Børn, hvor der mistænkes samtidig lille blærekapacitet og stor natlig urinproduktion.
Henvisningen bør indeholde
Anamnese, tidligere lidelser, afførings- og vandlandningssymptomer, almentilstand og trivsel.
Objektivt: svar på urinundersøgelse.
Væskevandladningsskema sendes eller medbringes udfyldt -i ganske få tilfælde vil VVS ikke kunne gennemføres forud for henvisning, og i så fald begrundes dette i henvisningsteksten.
Links
Leverandører af ringeapparater kan søges på internettet, bl.a. Leisner.dk. Der er ikke dokumenteret forskel på de forskellige apparattyper. Sundhedsplejerskerne giver gerne råd om brug af ringeapparat. Ved yderligere spørgsmål kan børneafdelingerne i Aalborg og Hjørring kontaktes.
ICPC
P12, U04.
Oplysninger om modtagende afdelinger
Aalborg Universitetshospital - Alb. Børneafd. Amb. 8001259 5790000190201
Regionshospital Nordjylland - RHN Børn og Unge amb. 8003169 579000190638
Forfattere og områdedækning
Søren Hagstrøm, overlæge pædiatrisk afsnit, Aalborg Universitetshospital
Anne Østergaard, praksiskonsulent for pædiatri.
NB.
Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.