Polycystisk ovariesyndrom - PCOS

Indledning

PCOS er en hyppig endokrin lidelse med en prævalens i fertil alder på ca. 5-10%. Kvinder med PCOS er en heterogen gruppe både mht. fænotype og symptomatologi. Ca. 50 % er overvægtige. 

Diagnosen stilles ved, at mindst 2 af de 3 følgende kriterier (Rotterdam kriterier) er til stede, og anden ætiologi til patientens symptomer er udelukket:

1. Oligo- eller amenoré som følge af anovulation.
2. Kliniske og/eller biokemiske tegn på hyperandrogenisme:
   1. Klinisk: hirsutisme, acne, androgen alopeci.
   2. Biokemisk: øget totalt testosteron, øget frit testosteron, lav SHBG, ofte LH/FSH ratio > 2
3. Mindst et polycystisk ovarium påvist ved ultralydsskanning (Ultralydsskanning af ovarier bør undlades rutinemæssigt hos kvinder < 18 år, da det kan medføre falsk positive fund).

Det er god praksis at vente med udredning for mulig PCOS til kvinden er først i 20’erne, med mindre der er klinisk mistanke om anden differentialdiagnostisk sygdom, der kræver udredning på et tidligere tidspunkt; eksempelvis svær hyperandrogenisme eller primær amenoré.

Forløb i almen praksis

• Anamnese med fokus på blødningsforstyrrelser, hyperandrogenisme, fertilitetsanamnese, vægtanamnese (kost og motion), rygning, disposition til PCOS, diabetes og hjerte-karsygdomme, medicinanamnese (inkl. P-piller).
• Blodtryk.
• Gynækologisk undersøgelse.
• Laboratorieværdier: Androgenstatus (total og frit testosteron, SHBG, DHAS, androstendion, 17-hydroxyprogesteron), LH, FSH, TSH, østradiol, prolaktin. Blodprøver tages bedst postmenstruelt. Hvis ikke muligt, da på et vilkårligt tidspunkt. Blodprøver skal tages uden brug af p-piller 2-3 mdr., men det anbefales ikke at stoppe med p-piller for at tage prøverne.
• Når diagnosen er stillet: Hba1c, lipidstatus, evt. proinsulin C-peptid (kun på lab.).
• Iværksættelse af vægttabsprogram. 

Behandling af PCOS

Vejledning om kost og motion.

Behandling af blødningsforstyrrelser: lavdosis 2. generations p-piller eller gestagen spiral.

Hyperandrogenisme: lavdosis 2. generations p-piller. Hvis ikke 2. Generations P-piller har tilstrækkelig antiandrogen effekt via ethinyløstradiol, kan skiftes til P-pille med mere antiandrogent gestagen : Yasmin/Yasminelle(Drosperinon), Yana(Dienogest) eller bedst Diane Mite(Cyproteron acetat). 

Acne behandles efter gældende anbefalinger.

Metformin kan forsøges mhp. at opnå vægttab og ovulation med regelmæssige blødninger. For at undgå gastrointestinale gener optrappes langsomt over 2 uger 500 mg dagligt til 1000 mg to gange dagligt. Hvis ingen effekt efter ca. 6 mdr. seponeres metformin.

Behandling af uønsket hårvækst i ansigtet

Der kan henvises direkte til praktiserende hudlæger til behandling af uønsket hårvækst i ansigtet i forbindelse med forhøjet mandligt kønshormon i blodprøver. Der kan, hvis patienten opfylder kriterierne, da laserbehandles op til 8 gange. Hvis der skal udredes og behandles for bagvedliggende PCO kan dette gøres parallelt på gynækologisk afdeling eller praktiserende gynækolog.

Såfremt der henvises til gynækologisk afdeling vil patienten kunne blive videre henvist til dermatologisk afdeling på Aalborg UH.

Differentialdiagnoser

• Thyreoideasygdom (TSH-måling)
• Idiopatisk hirsutisme (hyperandrogene symptomer uden forhøjede androgener eller blødningsforstyrrelser)
• Eksogen androgen/medicin
• Hypogonadotrop hypogonadisme (FSH, LH, østradiol er lav)
  
• Primær aménore
• Prematur menopause (FSH og LH høj, østradiol er lav)
• Prolaktinom
• Binyrebarkhyperplasi (testosteron og androstendion forhøjede, DHAS meget forhøjet. Ved forhøjet 17-hydroxyprogesteron mistænkes NHAC (non-klassisk hyperplasi)).
• Cushings syndrom
• Akromegali
• Svær insulin resistens/HAIRAN (Hyperandrogenic Insulinresistant acanthosis nigricans)
• Androgenproducerende binyrebarktumor
• Androgenproducerende ovarietumor

Henvisning

Kriterier for henvisning til gynækologisk afd./gynækologisk speciallæge eller Fertilitetsklinik

Ved mistanke om PCOS kan der altid henvises til gynækologisk afdeling eller speciallæge vedr. udredning, diagnostik, tolkning af prøvesvar og behandling.
Der bør henvises ved følgende:

• Indikation for ultralydsscanning. 
• Primær aménore.
• Infertilitet. 
  
• Kvinder med PCOS har øget risiko for endometriecancer. Der er dog ikke evidens for screening. Henvises på indikation.
• Testosteronniveau >2 x øvre normale grænse. Henvises på mistanke om binyrebarkhyperplasi, androgenproducerende ovarietumor og androgenproducerende binyrebarktumor. 
• Pludseligt indsættende/ hurtigt progredierende hyperandrogene symptomer.
• Vedvarende hyperprolaktinæmi.
• Forhøjelse af 17-hydroxyprogesteron.
• Mistanke om Cushings syndrom.
• Mistanke om akromegali.
• Mistanke om HAIRAN 

Henvisningen sendes til

Gynækologisk Afdeling, Aalborg UH: 8001089 Alb Gyn Ambulatorium, Lokationsnummer 5790000189915

Gynækologisk Afdeling, Regionshospital Nordjylland: 8003049 Hjr Gyn.Obst. Amb, lokationsnummer 5790000190430

Gynækologiske speciallæge / Fertilitetsklinik. Se en oversigt her

Opfølgning

Præ- og postmenopausale kvinder med PCOS/tidligere diagnosticeret PCOS kontrolleres i almen praksis med systematisk opsporing af type 2-diabetes med initial måling af Hba1c, når diagnosen PCOS er stillet og derefter med 3 års intervaller.

Kvinder med graviditetsønske

Henvises til fertilitetsklinik. Se forløbsbeskrivelse for infertilitet

Gravide kvinder med PCOS

Metformin seponeres ved indtrådt graviditet.

Kvinder med PCOS screenes i graviditeten for gestationel diabetes.

Kvinder med PCOS har øget risiko for hypertension og præeklampsi, og man skal derfor være ekstra opmærksom på dette.

Links

Polycystisk ovariesyndrom på Lægehåndbogen

Forløbsbeskrivelse om “Infertilitet”

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS), diagnose, behandling, herunder infertilitet og langtidsfølger

ICPC

T99

Forfattere og områdedækning 

Praksiskonsulent Andreas Kakulidis Toft og overlæge Annemette Jørgensen, Gynækologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital.

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.