Rotatorcuffsyndrom
Indledning
De traumatiske cuffrupturer omtales ikke - se særskilt forløbsbeskrivelse.
Degenerative rotatorcufflidelser er den hyppigste årsag til skuldersmerter hos midaldrende og ældre (40 +).
Rotatorcuffmuskulaturens vigtigste funktion er at stabilisere caput humeri i cavitas glenoidale ved aktiviteter, hvor armen løftes ud fra kroppen. Ved rotatorcuffinsufficiens vil der være en øget proximal migration af caput humeri, hvorved senevæv og slimsæk kan komme i klemme under acromion (subacromial impingement). Med tiden kan der dannes en osteofyt under acromion. Store forkalkninger i supraspinatussenen og osteofytter ved AC-artrose er andre årsager til impingement. Det degenererede senevæve, oftest supraspinatus, kan rumpere uden eller ved mindre traume. Rupturen kan brede sig til de øvrige sener, og nogle patienter kan have svært ved at løfte eller styre armen. Lidelsen kan føre til degenerative forandringer i ledfladerne og hos enkelte progrediere til en artrit-tilstand (rotatorcuffartropati, Milwaukee Shoulder).
Udredning og diagnostik i almen praksis
Hovedsymptomet er smerter, som oftest lokaliseres lateralt på skulderen og strålende ned i overarmen. Smerterne kan optræde som natlige hvilesmerter. Ofte føler patienterne, at noget kommer i klemme, når de løfter armen eller fører den om på ryggen. Der kan være ledsagende, ukarakteristiske paræstesier i hånd/fingre.
Den kliniske undersøgelse inkluderer test for impingement (Hawkin’s test og Neer’s test) samt undersøgelse for positiv smertebue, da disse undersøgelser ofte er positive. Ved udtalt rotatorcuffinsufficiens (omfattende ruptur), kan der være besvær med at løfte armen, men den passive bevægelighed er normal (ej kontraktur). Der kan være nedsat kraft ved abduktion, udadrotation eller indadrotation.
En udelukkelse af andre for aldersgruppen hyppige lidelser vil øge den diagnostiske sikkerhed betydeligt:
- Ved capsulitis humeroscapularis (frossen skulder) er der altid nedsat passiv bevægelighed (kontraktur) og oftest ingen radiologiske forandringer.
- Ved acromio-claviculær artrose er der distinkt ømhed af AC-leddet og radiologiske forandringer sv. hertil.
- Ved gleno-humeral artrose er der nedsat passiv bevægelighed og evt. ledskurren samt typiske radiologiske forandringer.
- Ved tendinitis calcarii er der radiologiske forandringer med kalkaflejringer.
- Andre og sjældnere differentialdiagnoser er generelle gigtlidelser og smertesyndromer, cervicale radikulopatier og maligne lidelser
- Røntgenundersøgelse
er ikke diagnostisk, men kan være indiceret i differentialdiagnostisk øjemed og/eller ved manglende effekt af ikke-kirurgisk behandling. Undersøgelsen bør omfatte anterior/posterior- og side-optagelse samt out-let view (bed specifikt om dette på henvisningen), som fremstiller pladsforholdende under acromion og evt. næbdannelse. - Ultralydsscanning
kan udføres ved manglende effekt af ikke-kirurgisk behandling, men er ikke nødvendigt i forbindelse med initial udredning og behandling i almen praksis. Scanningen giver primært oplysning om rotatorcuffsenerne, bursa subacromialis og omgivende bløddele. - MR-scanning
er et alternativ til ultralydscanning, men ikke bedre til diagnostik af rotatorcuffruptur. Undersøgelsen kan udføres i differentialdiagnostisk øjemed, hvis øvrige billeddiagnostiske undersøgelser ikke giver forklaring på patientens symptomer. Henvis til ortopædkirurgisk speciallæge hvis klinik, rtg./UL ikke har givet diagnostisk og behandlingsmæssig afklaring. Denne vil vurdere behovet for MR.
Behandling i almen praksis
Relevant ikke-kirurgisk behandling bør afprøves inden henvisning til speciallæge/sygehus for de ikke-traumatiske rotatorcuffrupturer. Der er ikke påvist forskel i smerte og funktion, når ikke-kirurgisk behandling sammenlignes med kirurgi.
Behandlingen omfatter analgetika inkl. NSAID, subacromial steroidinjektion (”blokade”) samt fysioterapi. Det bør overvejes om skulderbelastende aktiviteter, herunder erhvervsmæssig belastning, skal reduceres/pauseres. Arbejdsmedicinsk vurdering kan overvejes. Blokadebehandling subacromielt med glukokortikoid kan anvendes ved sværere smerter, inklusive natlige smerter, men bør altid følges op med træning, hvis ikke dette allerede har været forsøgt. Blokaden kan evt. gentages (højst 2-3 gange med et par måneders mellemrum).
Fysioterapi i form af træning bør altid afprøves. Effekten er veldokumenteret. Minimum 3 måneder anbefales. Hvis smerter forhindrer træning, kan der gives blokade først. Link til træningsprogram under “links”.
Henvisning til ortopædkirurg
Såfremt der efter gennemført ikke-kirurgisk behandling ønskes en vurdering af, hvorvidt der er operative behandlingsmuligheder, eller der af andre årsager ønskes en vurdering, fx differentialdiagnostiske overvejelser.
Henvisningen bør indeholde
- Beskrivelse af evt. traume, symptomer og objektive fund.
- Hidtidige behandling, specielt analgetisk beh. Er den anbefalede fysioterapeutiske behandling gennemført?
- Patientens funktionsniveau, arbejdssituation, evt arbejdsskadesag.
- Evt. tidligere gennemført kirurgisk behandling og hvor behandlingen er foretaget.
- Relevante undersøgelsesresultater, herunder billeddiagnostik.
Anmeldelse som arbejdsbetinget lidelse og/eller henvisning til arbejdsmedicinsk vurdering, såfremt der foreligger skulderbelastende arbejdsfunktioner. Henvisning før evt. operation må i mange tilfælde foretrækkes, men postoperativ henvisning kan også være relevant.
Behandling ved ortopædkirurgisk afdeling
Henvisningen visiteres af ortopædkirurgisk speciallæge. Nogle patienter vil primært blive vurderet af fysioterapeut med fokus på, om der er gennemført tilstrækkelig ikke-kirurgisk behandling. Er dette ikke tilfældet, vil relevant træningsforløb iværksættes. Ved manglende effekt heraf vil patienten blive vurderet af ortopædkirurgisk speciallæge.
Der foretages røntgenundersøgelse, såfremt dette ikke foreligger eller optagelsen er insufficient (som regel hvis der ikke er foretaget out-let view) samt sædvanligvis UL.
Der tages stilling til om patienten skal forsøge yderligere ikke-operativ behandling, opereres eller afsluttes, eventuelt til egen læge med råd om yderligere genoptræning eller henvisning til andet speciale.
Operation (artroskopisk subacromial dekompression, ASD) består i en artroskopisk undersøgelse af skulderleddet, fjernelse af bursa subacromialis og afglatning af acomions underflade inkl. fjernelse af næb, således der bliver god plads i det subacromiale rum. Mere end 80% af patienterne vil opleve en bedring efter operationen. Operationen foregår ambulant. Efter operationen har patienten sædvanligvis lov at bruge sin skulder uden restriktioner og instrueres mundtligt og skriftligt i et hjemmeøvelsesprogram. Suturerne fjernes hos egen læge efter 10-12 dage og patienten kontrolleres ambulant efter 2-3 måneder. Sygemelding op til 6 uger, i tilfælde af daglig skulderbelastende aktivitet evt. længere.
Der foretages sædvanligvis ikke suturering af degenerativ rotatorcuffruptur, men det kan komme på tale ved manglende effekt af træning, og såfremt rupturen er operabel. Ved progression til rotatorcuffartropati med leddestruktion kan revers alloplastik være en god behandling.
Links
Træningsøvelser rotatorcuffsyndrom
Skuldertendinopatier på Lægehåndbogen
National klinisk retningslinje - Quickguide (pdf)
Skulderundersøgelser. Et sponsoreret mini-kompendium (pdf)
ICPC
L92.
Forfatter / indholdsansvarlig
Steen Lund, ovl. Ortopædkirurgi Nordjylland, skuldersektoren, og Morten Ohrt, praksiskonsulent. Tilrettet sundhed.dk af praksiskonsulent Peter Bystrup. Forløbsbeskrivelsen er gældende for Region Nordjylland.
NB.
Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.