Nakke- og lænderygsmerter

Indledning

Rygsmerter er en af de hyppigste kontaktårsager i almen praksis. Ved første kontakt triageres patienten ud fra vanlig anamnese og objektiv undersøgelse inklusiv relevant neurologisk undersøgelse i grupperne almindelige/ uspecifikke smerter (80-90%), rodaffektion (5-10%) eller mulig alvorlig lidelse (“røde flag”) (1-5%).

For beskrivelse af symptomer på mulig alvorlig lidelse og forløb for disse patienter henvises til lægehåndbogen (Se afsnit "Tiltag og råd").

Udredning i almen praksis

Se flowchart for hurtigt overblik over anbefalet forløb

For mange patienter med akut opståede smerter i nakke- eller ryg indtræffer hurtigt spontan bedring. Behandlingsstrategien skal derfor som hovedregel være afventende i de første 1-2 uger. 

Information og rådgivning om god prognose og betydning af egen indsats er en vigtig del af første kontakt. Se afsnittet om rådgivning nedenfor.

Opfordr gerne patienten til hjemmetræning evt. ud fra øvelsesfilm på sundhed.dk 

Almindelige/uspecifikke lænderygsmerter

• Smerteudbredelse lænderyg, nates og lår eller nakke og skulderåg
• Smerteintensitet varierer, ofte bedre i ro
• God almen tilstand

Patienterne vurderes løbende i praksis og henvises evt. til øvelsesorienteret fysioterapi eller evt. kommunalt rehabiliteringstilbud.

For patienter, som er sygemeldt, eller hvis der er mistanke om risiko for længerevarende forløb, aftales revurdering efter 2 uger. 

Øvrige patienter opfordres til at bestille tid til gentaget konsultation efter 2 uger, hvis der ikke indtræder bedring.

Ved manglende effekt af øvelsesorienteret fysioterapeutisk forløb og relevant smertebehandling i 8 uger kan henvises til vurdering i reumatologisk ambulatorium. Se afsnittet vedr. henvisning til sekundær sektor.

Kun ganske få patienter med uspecifikke rygsmerter ender med behov for kirurgisk vurdering efter langvarige forløb på min 6 mdr. med relevant konservativ behandling. 

Lumbal og cervikal nerverodspåvirkning

• Udstrålende smerter, ofte mere distinkte og svarende til et eller flere dermatomer
• Ofte udløst af facetledsartrose med nerverodsafklemning eller af diskusprolaps
• Laseques prøve eller foramen kompressionstest reproducerer smerteudstråling
• Motoriske, sensoriske og/eller refleksforandringer svarende til en eller flere nerverødder
• Bugpresse (host, nys) kan reproducere smerteudstråling

Der aftales løbende vurdering i praksis.

For patienter med svære smerter og/eller moderat kraftnedsættelse (patienterne skal kunne bevæge mod tyngden ellers akut henvisning til kirurgisk vurdering hvis kraft < grad 3), sygemelding eller belastende sociale faktorer aftales ny konsultation om 2 uger. Øvrige patienter opfordres til at bestille tid ved behov.

Patienten informeres om den gode prognose, men at rodtryk kan medføre smerter i længere tid.

Der rådgives løbende om fortsat at være aktiv, fortsætte daglige aktiviteter og så vidt muligt undgå sygemelding.

Smertebehandlingen optimeres jvf. smerteguiden. Ved behov for rådgivning vedr. smertebehandling kan reumatologisk speciallæge kontaktes på rådgivningstelefonen.

Ved manglende effekt eller progression trods øvelsesorienteret fysioterapeutisk forløb og relevant smertebehandling i 6 uger henvises til reumatologisk vurdering (se nedenfor).

Alternativt kan forløbet fortsættes i primær sektoren, hvis diagnosen er klinisk sikker og der er indtryk af god compliance og relevant fysioterapeutisk behandling. Ved manglende bedring efter 8 uger anbefales henvisning til MR af relevante afsnit af columna. Hvis der ved MR påvises relevant rodtryk anbefales henvisning til rygkirurgisk vurdering. 

Vær opmærksom på, at rygkirurgisk vurdering anbefales <12 uger ved rodtryk med svære og funktionshæmmende smerter trods relevant konservativ behandling. Se nærmere under henvisning til sekundær sektor. 

Spinalstenose

Se beskrivelse på Lægehåndbogen. 

• Patienter med lette/moderate symptomer kan ofte behandles i almen praksis med relevant smertestillende behandling, anbefaling om aktiv vedligeholdende rygtræning samt rådgivning. 
• Patienter med nyopståede symptomer på spinalstenose, som ikke kan håndteres hos e.l, henvises til reumatologisk vurdering efter 8 ugers relevant konservativ behandling.
• Patienter med svære smerter, og stærkt reduceret gangdistance henvises til kirurgisk vurdering (fælles rygvisitation) ved min. 3 måneders symptomvarighed. Bør forudgås af henvisning til MR af relevante afsnit af columna.

Rådgivning og prognostiske faktorer

Grundig information hos egen læge om det sædvanligvis godartede forløb er af stor betydning.

Patientuddannelse (information hos egen læge) kan være afgørende for et godt forløb og nedsætter risikoen for udvikling af kroniske tilstande. Smerter behøver ikke at være udtryk for, at der er noget galt med ryggen, men kan evt. blot være en måde, ryggen reagerer på efter inaktivitet, uvant aktivitet og/eller psykisk stress. 

Patienten opfordres til at fortsætte sædvanlige funktionsniveau og aktiviteter, herunder motion.

Sygemelding skal så vidt muligt undgås. Anbefalingen er, at man skal arbejde, hvis man kan. Ved let eller moderat funktionsnedsættelse kan der være behov for skånefunktion i en periode. Ved svær funktionsnedsættelse kan sygemelding og aflastning i en periode være nødvendigt.

Billeddiagnostik

• Indikationen for billeddiagnostik bør overvejes nøje trods evt. stort ønske fra patienten. 
• Tidlig billeddiagnostik ændrer ikke prognosen eller behandling. Der er stor forekomst af fund, som ikke har betydning for prognose eller behandling, men som kan bidrage til
• sygdomsbekymring (fx fund af almindelige degenerative forandringer).  
• MR bør forbeholdes patienter med nerverodspåvirkning, hvor der overvejes kirurgisk vurdering (se nedenstående) eller patienter hvor der mistænkes alvorlig underliggende patologi.
• Indikationerne for MR af columna lumbalis eller cervikalis:
  
  • Radikulære symptomer >8-12 uger uden effekt af ikke-kirurgisk behandling hos patienter, hvor kirurgisk vurdering påtænkes (cervikalt eller lumbalt)
  • Symptomer på spinalstenose i 3-6 mdr., hvor kirurgisk vurdering påtænkes
  • Uspecifikke rygsmerter >6-12 mdr, hvor kirurgisk vurdering påtænkes
  • Persisterende medicin-/morfikaresistente smerter >3 mdr.

Se evt. visitationsmeddelelsen for henvisning til MR

Henvisning til sekundærsektoren

Langt hovedparten af nakke- og ryg-patienterne inklusiv prolapspatienterne har en god prognose og kan færdigundersøges og behandles i primærsektoren.

Men ved manglende effekt af relevant behandling i primærsektoren er anbefalingen som følger:

Reumatologisk / diskusambulatorium

• Manglende effekt af relevant øvelsesorienteret fysioterapeutisk- og smertebehandling gennem 6 uger for rodtrykspatienter .
• Manglende effekt af relevant øvelsesorienteret fysioterapeutisk- og smertebehandling gennem 8 uger hos patienter med uspecifikke rygsmerter eller mistanke om spinalstenose.
• I reumatologisk regi vil patienten blive vurderet ved læge og evt fysioterapeut, instrueret og set til enkelte opfølgende konsultationer. Ved behov vil patienten blive afsluttet med en genoptræningsplan (GOP). I forløbet indgår som en naturlig del patientedukation.
• Det forventes at patienten er informeret om forløbet i reumatologisk / diskusambulatorium

Reumatologerne vurderer om der er behov for MR-scanning og evt. kirurgisk vurdering. 

Ved forværring eller recidiv af rygsmerterne indenfor 2 år skal patienten ikke genhenvises, men i stedet rådgives om at anvende de behandlingsprincipper, de fik ved forløbet i reumatologisk regi.

Rygkirurgisk fællesvisitation

• Lumbal- eller cervikal nerverodsrodspåvirkning i 8-12 uger trods relevant og compliant ikke kirurgisk behandling. 
• Almindelige/uspecifikke lændesmerter med langvarigt forløb på 6-12 mdr. - hvor relevant træning er fulgt gennem min. 6 mdr. (Der findes ikke kirurgisk tilbud til patienter med almindelige/uspecifikke nakkesmerter)
• Spinalstenose patienter med svære smerter og reduceret gangdistance med 3-6 måneders symptomvarighed. 
• Det forventes at patienten er informeret om forløbet i kirurgisk regi og indstillet på kirurgi. 

Når der overvejes kirurgisk vurdering udbedes gerne henvisning til MR af relevante afsnit af columna, idet MR er afgørende for vurdering af operationsindikation.

I forbindelse med den kirurgiske vurdering kan patienter med mistanke om relevant rodtryk blive tilbudt en rodblokade. Rodblokaden kan have såvel et terapeutisk formål (håb om relevant smertelindring indtil spontan helbredelse opnås) som diagnostisk formål (afklaring af hvorvidt den målsøgte rod er hovedårsag til patientens gener). Effekten af en virksom blokade er typisk 2-6 uger og denne kan gentages såfremt patienten grundet øvrige forhold ikke er operationsegnet.   

Ved udskrivelse efter kirurgisk behandling vurderes det individuelt om der er indikation for genoptræningsplan ( GOP).

Tidligere rygoperede patienter

• Ved recidiv af rodtryksymptomer hos patienter med tidligere kirurgi (>6 mdr siden) uden indsættelse af fremmedlegemer anbefales primært opstart af ikke kirurgiskbehandlingsløb som for øvrige patienter. 
• Ved forværring af smerter hos patienter med stivgørende ryg-, prolaps-eller spinalstenoseoperationer < 6 måneder henvises til den opererende afdeling med information om typen af operation samt anatomisk niveau. 
• Patienter med indopereret materiale (f.eks. dese-operationer) og smerte-recidiv som kræver vurdering i sekundær sektoren henvises til fælles rygvisitation
• Tidligere rygoperede patienter udredes med almindelig MR før henvisning.

Ved symptomer på ”cauda equina” eller progredierende pareser (grad 3 eller lavere - patienten kan kun lige løfte mod tyngden) kontaktes vagthavende neurokirurg telefonisk mhp. akut vurdering. 

Henvisning bør indeholde

• Relevant smerteanamnese og evt. neurologiske udfald.
• Objektiv undersøgelse med særlig vægt på bevægelighed af columna, kraft-sensibilitet-og refleksforhold. Niveau og side lokalisation. Perifere pulse. Oplysninger om evt. tidligere operationer og angivelse af operationshospital (offentligt eller privat)
• Påvirkning af funktionsniveau og oplysning om evt. sygemelding
• Socialt, risiko for forløb med tab af arbejdsfunktion ved uafklarede sociale - eller forsikringssager.
• Oplysninger om evt. billeddiagnostik - hvor og hvornår
• Oplysninger om gennemført behandling i primærsektoren (fysioterapi, kiropraktik og medicinsk behandling)
• Komorbiditet – især hjerte-lunge sygdomme og AK-behandling
• Telefonnummer til patienten
• Opdateret FMK på henvisningstidspunktet.

Henvisning sendes til

Reumatologisk Ambulatorium, Aalborg Universitetshospital (8001079 Alb Reumatologisk amb, lokationsnr.: 5790000189885)

Reumatologisk Ambulatorium, Regionshospital Nordjylland, Hjørring (8003039 Hjr Reumatologisk amb, lokationsnr.: 5790001379049)

Neuro- og rygkirugisk fællesvisitation (8001317 Alb Nakke Rygkir Vurdering, lokationsnr 5790002007859)

ICPC

L02, L03, L84, L86 

Links

Indholdsansvarlig

Helga Angela Gulisano, cheflæge, neurokirurgisk afdeling, Aalborg Universitetshospital

Carsten Reidies Bjarkam, overlæge, professor, neurokirurgisk afdeling, Aalborg Universitetshospital

René Johannes Laursen, overlæge, neurokirurgisk afdeling, Aalborg Universitetshospital

Christian Pedersen, cheflæge, ortopædkirurgisk afdeling, Aalborg Universitetshospital

Søren Peter Eiskjær, specialeansvarlig overlæge, ortopædkirurgisk afdeling, Aalborg Universitetshospital

Mette Holland-Fischer, cheflæge, reumatologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital

Louise Jønholt, overlæge, reumatologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital

Marcin Kowalski, ledende overlæge, reumatologisk afdeling, Regionshospital Hjørring

Helene Juhl-Olsen, Mia Skov Madsen og Mette Bolvig Poulsen, Praksiskonsulenter i Nordkap