Arthritis Urica
Indledning
Arthritis urica er en aflejringssygdom med anfald af smertefulde betændelsesreaktioner i et eller flere led pga. udfældning af nålelignende uratkrystaller. Leddet er rødt, varmt, hævet og udtalt smertende. De fleste har første anfald i storetåens grundled (podagra), men håndled, knæ, ankler og DIP-led er også hyppigt angrebet. Sygdommen er systemisk med betydelig øget mortalitet og forbundet med kardiovaskulær sygdom, diabetes og nyreinsufficiens. Omkring 3 % af den voksne befolkningen har artritis urica og antallet er stigende. Trods effektive behandlingsmuligheder er under halvdelen af patienterne i den anbefalede uratsænkende behandling.
Henvisning til reumatolog
Der gives høj prioritet til henvisninger for patienter med mulig artritis urica både til diagnostik og behandling. Se nedenstående tabel for risikostratificering. Oplysningerne i tabellen kan også benyttes til en henvisning.
Diagnostik, behandling og opfølgning kan foregå i almen praksis eller i et samarbejde mellem almen praksis og de reumatologiske afdelinger, som der skønnes behov for i det enkelte tilfælde.
Diagnosen
Påvisning af uratkrystaller i ledvæske eller i tophussekret er patognomonisk. Derfor anbefales så vidt muligt undersøgelse med polarisationsmikroskopi mindst én gang. I en del tilfælde må diagnosen dog baseres udelukkende på kliniske symptomer og tegn.
Nedenstående tabel kan anvendes til vurdering af en patient med nyopstået monoartritis. Resultatet kan gøre diagnosen artritis urica mere eller mindre sandsynlig; og om ledpunktur vil hjælpe patienten eller om specifik behandling kan iværksættes.
Klinik | Nej | Ja (points) |
Mande køn | 0 | 2 |
Patientoplevet tidligere artrit anfald | 0 | 2 |
Udviklet over max et døgn | 0 | 0,5 |
Rødme over leddet | 0 | 1 |
Involverer storetåens grundled (1. MTP) | 0 | 2,5 |
Hypertension eller mindst en af følgende: Angina pectoris, tidligere AMI, hjerteinsufficiens, apopleksi/TCI, perifer karsygdom, nyreinsufficiens eller diabetes |
0 | 3,5 |
Højest målte værdi p-urat > 0,35 mmol/l (N.B: p-urat falder oftest under anfald, overvej gentagelse) |
0 | 3,5 |
SUM points | 0 – max 13 points |
Fortolkning af tabel
0-4 points: Artritis urica mindre sandsynlig. Overvej andre årsager bl.a. pyrofosfat artrit, septisk artrit, reaktiv artrit, psoriasis artrit, reumatoid artrit eller artrose.
5-7 points: Betydelig risiko for artritis urica. Bør undersøges med mikroskopi af ledvæske (oftest ved henvisning til reumatolog).
8-13 points: Patienten har mest sandsynlig behandlingskrævende artritis urica. Kan starte specifik behandling i almen praksis og/eller henvises til reumatolog.
Tabellen findes også elektronisk med kalkulator: https://www.mdcalc.com/acute-gout-diagnosis-rule
Biokemi: CRP er ofte kraftigt forhøjet under anfald dvs. over 200 mg/l. P-urat ofte nedsat under anfald.
Ved akut behov for reumatologisk rådgivning/behandling/undersøgelse/ledvæskeundersøgelse skal vagthavende, reumatologisk afdeling kontaktes (Aalborg: 97 66 00 00, kode 256; Hjørring: 97 64 09 96).Behandlingen har tre bestanddele og et behandlingsmål
- Behandling af akutte anfald (1-2 uger)
- Anfaldsforebyggende behandling (op til 6 måneder)
- Uratsænkende behandling (livslang)
Behandlingsmål: p-urat <0,35 mmol/l (<0,30 ved tophi)
Ad 1 Behandling af akutte anfald
Elevation. Ofte foden på puder eller skammel.
Ispakninger. Max. 20 min. af gangen.
NSAID fx ibuprofen 400 - 600 mg x 3 i få døgn. Supplerende syrehæmmer kan bruges.
CAVE: AK-behandling, nyre- eller hjerteinsufficiens, ulcus, interaktion med andre lægemidler.
T. Colrefuz (colchicin) 0,5 mg x 2-3 i 3 dage, herefter 0,5 x 2 i yderligere 4 dage. Ved kendt nyresygdom reduceres dosis.
T. Prednisolon 25 mg/døgn aftrappet til 0 på 5 dage.
(Intraartikulær steroidinjektion).
Ad 2 Anfaldsforebyggende behandling
Ved start på uratsænkende behandling er der de første måneder risiko for flere anfald. Derfor anbefales fast anfaldsforebyggende behandling i op til 6 måneder efter start på uratsænkende behandling. Oftest anvendes NSAID eller Tabl. Colrefuz 0,5 mg x 1 – 2. Prednisolon kan også anvendes, men i så fald anbefales at konferere med reumatolog.
Ad 3 uratsænkende behandling med allopurinol
Behandlingsmål, opfølgning og kontrol
Blodprøver, klinisk kontrol og compliance en gang månedlig de første 3 – 6 måneder anbefales.
Uratsænkende behandling er livslang og måling af p-urat, kreatinin og levertal bør udføres mindst en gang årligt, evt. som led i den årlige screening for kardiovaskulære sygdomme.
Overvej seponering af diuretika og vægtøgende medicin.
Ved hypertension brug helst losartan som fremmer udskillelsen af urat og kan erstatte anden blodtrykssænkende medicin. Om nødvendigt kan suppleres med amlodipin.
Komorbiditetsscreening hos praktiserende læge:
Metabolisk syndrom findes i øget hyppighed hos disse patienter. Sænkning af p-urat påvirker de øvrige parametre i det metaboliske syndrom i positiv retning. Der screenes med BT-måling, HBa1C og lipidstatus.
Risikofaktorer som patienten bør informeres om
En normal varieret kost vil sjældent påvirke urinsyre niveauet og diætråd er især at undgå fedme.
Øl, spiritus, men ikke sikkert vin. Søde læskedrikke med fruktose.
Dehydrering (varmt klima, diarre, opkastning, operationer mm), faste og kraftig anstrengelse.
Patienten anbefales at medbringe medicin til anfaldsbehandling under rejser.
Links
- Urinsyregigt (pdf), Patientvejledning fra Regionshospitalet Nordjylland.
- Allopurinol (pdf), Patientvejledning
- Colchicin (pdf), Patientvejledning
- 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout
- Gout calculator med vejledning og referencer
ICPC
L92
Forfattere
Revideret i januar 2019 i overensstemmelse med nationale og internationale guidelines af:
- Claus Rasmussen, overlæge Reumatologisk afdeling, Regionshospital Nordjylland, Hjørring
- Helene Juhl-Olsen, praksiskonsulent reumatologi
- Mette Holland-Fisher, overlæge Reumatologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital
- Louise Jønholt, afdelingslæge Reumatologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital
- Lone Salomonsen afdelingslæge Reumatologisk afdeling, Aalborg Universitetshospital
Områdedækning
Gældende i Region Nordjylland for almen praksis og de reumatologiske afdelinger på Aalborg Universitetshospital og Regionshospital Nordjylland.
NB.
Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.