Transaminasæmi og leversteatose
Resume
Isoleret transaminasæmi d.v.s. forhøjet ALAT < 3 gange øvre normalgrænse og/eller fund af steatose (fedtophobning) på billeddiagnostisk undersøgelse af leveren. Betegnelsen fedtlever er erstattet af steatotisk leversygdom. Findes der ALAT > 3 gange øvre normalgrænse eller forhøjet bilirubin, basisk fosfatase eller INR gælder denne forløbsbeskrivelse IKKE.
Indledning
Transaminasæmi forekommer hos op mod 15% af mænd og 10% af kvinder, tiltagende med graden af overvægt og alkoholforbrug. Efter et år ses spontan normalisering hos ca. 1/3 og 2/3 har vedvarende transaminasæmi.
Vi estimerer at en million danskere har steatotisk leversygdom, der er relateret til kalorierig kost og alkohol. Den levermæssige bekymring er risikoen for udvikling af steatohepatitis/fedtleverbetændelse (NASH). Denne risiko er øget betydeligt hos patienter med metabolisk syndrom, hvorfor screening for denne tilstand i kan anbefales. Steatohepatitis fører til fibrosedannelse i leveren og på sigt levercirrose og indebærer øget morbiditet og mortalitet. Fedtlever uden fibrose har derimod en god prognose. FIB-4 score bruges til at estimere sværhedsgraden af leverfibrose hos patienter med steatotisk leversygdom.
Væsentligste intervention er livsstilsændring (alkoholabstinens, vægttab og behandling af metabolisk syndrom) som kan varetages i almen praksis.
Patienter med steatotisk leversygdom har højere risiko for arteriosklerotisk hjerte/kar sygdom. Kardiovaskulær risikovurdering er derfor en vigtig opgave hos denne patientgruppe.
Fib-4 er en simpel markør for leverfibrose som er valideret til at identificere patienter med fedtleversygdom, som har henh. lav (Fib-4 < 1,30) og høj (Fib-4 > 2,67) risiko for leverfibrose. Der er et
gråzone-svar (Fib-4 mellem 1,30 og 2,67), hvor anbefalingen er at gentage Fib-4 efter 12-18 måneder.
Nomenklaturen for leversteatose undergår i øjeblikket en ændring således at betegnelsen fedtlever blive erstattet af steatotisk leversygdom og udtrykket ”non-alkoholisk” erstattes af ”associeret til metabolisk dysfunktion”.
Forløb i almen praksis
Fund af transaminasæmi
- Bekræftes med ny blodprøve efter 2-4 uger
- Vurdering af risikofaktorer – alkohol, overvægt, medicingennemgang (inkl. naturmedicin).
- Alkohol/overvægt: intervention efter vanlige retningslinjer. Ved alkoholabstinens forventer vi relativ hurtig normalisering, hvorimod leverpåvirkning ved fedtleversygdom oftest er længere tid om at normaliseres. ALAT kontrolleres efter 6 mdr.
- Nyopstartet medicin med kendt leverpåvirkning: pauser præparat og kontrol ALAT efter 14 dage
- INGEN risikofaktorer eller ny medicin: vurdering af nye levertal (ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, INR) efter 3 mdr.: ved fortsat isoleret transaminasæmi henvises til ultralydsscanning (UL) af lever og galdeveje + evt. supplerende blodprøver:
- Vurdér resultat af:
- UL
- UL med steatose: vurderes for risikofaktorer for metabolisk syndrom og FIB-4 bestilles.
- UL uden steatose: henvises til specialafdeling
- Transaminasæmi AP-pakke:
- Positiv viral hepatitis prøve, eller
- Tegn på hæmokromatose (højt ferritin/transferrin jernmætning > 0,50), eller
- Tegn på autoimmun hepatitis (positiv SMA og forhøjet IgG), eller
- Primær biliær cholangitis (positiv AMA og forhøjet IgM) = henvises til specialafdeling (Hjørring/Aalborg).
Der kan i tvivlstilfælde konfereres med speciallæge via medicinsk gastroenterologisk speciallægetelefon.
- UL
- Fortolkning af FIB-4 (kan bestilles via LABKA . OBS! Bruges kun ved patienter > 35år)
- < 1,30: Meget lav risiko for leverfibrose (og dermed lav risiko for NASH). Fortsæt livsstilsintervention. Fib-4 kan eventuelt kontrolleres efter minimum 12 mdr.
- 1,30-2,67: Gråzone med moderat risiko for NASH/leverfibrose. Fortsæt livsstilsintervention og kontroller efter 12-18 måneder. Hvis man efter 12-18 måneder finder FIB-4:
< 1,30 Fortsæt livsstilsintervention (se. 4.1)
≥ 1,31 henvisning til specialafdeling - > 2,67: Moderat/høj risiko for NASH/leverfibrose. Henvisning til specialafdeling
Fund af steatose
- Vurdering af risikofaktorer – alkohol, kost, overvægt, medicingennemgang (inkl. naturmedicin).
- Ved alkohol: intervention efter vanlige retningslinjer
- Ved mistanke om cirrose: henvisning til specialafdeling
- Bestil FIB-4 og evaluer som anført ovenfor.
- Husk Fib-4 mister diagnostisk præcision hos personer under 35 år. Samtidig kan steatotisk leversygdom forløbe mere aggressiv, hvorfor der anbefales at henvise til specialafdeling
Flowchart
Se nedenstående flowchart
Henvisning
Kriterier for henvisning
- Vedvarende transaminasæmi (6 mdr) uden forklaring ELLER positive fund i ”Transaminasæmi udredning-AP pakke”
- Ultralyd med steatose og FIB-4 > 2,67 ved én måling
- Ultralyd med steatose og FIB-4 1,30-2,67 ved to på hinanden følgende målinger med 12-18 måneders mellemrum
Henvisning bør indeholde
- BMI, hofte-talje-ratio, metaboliske risikofaktorer
- Alkoholanamnese
- Opdateret medicinliste på FMK
- Resultat af ultralydsscanning
- Resultat af ”Fastende-transaminasæmi-AP-pakke”, hvis haves
- Relevant komorbiditet
Forløb i specialist regi
Møde FASTENDE til forundersøgelse med henblik på:
- Vurdering af risiko for NASH og indikation for evt. leverbiopsi
- Risiko for klinisk signifikant fibrose herunder Fibroscanning (UL baseret non-invasiv vurdering af leverfibrose). Fibroscanning er mest præcis hos den fastende patient.
- Stillingtagen til om fortsat behandling og overvågning kan foregå i primærsektor eller bør varetages på specialafdeling.
- Evt. henvisning til Forebyggelsesambulatoriet med henblik på håndtering af livsstilsfaktorer
Opfølgning i almen praksis
- Årlig kontrol af levertal (ALAT, bilirubin, basisk fosfatase, INR) og FIB-4
- Patienter < 50 og fravær af metaboliske risikofaktorer kontrolleres hvert 2. år.
- Essentielt er håndtering af livsstilsfaktorer som bedst håndteres i praksis - der findes ingen effektiv medicinsk behandling.
Links
Non-alkoholisk fedtleversygdom på Lægehåndbogen
DSGH guideline om non-alkoholisk fedtleversygdom
ICPC
D97 Leversygdom IKA
A98 Helbredsbevarende/forebyggende tiltag
T82 Fedme
T83 Overvægt
T90 Diabetes type 2
Oplysninger om modtagende afdelinger
Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling
Aalborg Universitetshospital, Syd
Mølleparkvej 4
9000 Aalborg
Tlf. 97663500
SKS: 8001289
Speciallægetelefon hverdage 14-15: 97664963
Indholdsansvarlige
Specialeansvarlig overlæge Peter Holland-Fischer, Afdeling for Medicinske Mave- og Tarmsygdomme, Aalborg UH, og Praksiskonsulent for gastromedicinsk afdeling, Ninna Schultz
NB.
Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.