Obstipation og fækal inkontinens hos børn

Baggrund

Obstipation er et hyppigt problem hos børn i alle aldre. 95% har funktionel (simpel) forstoppelse Tilstanden kan ofte udredes og behandles i almen praksis. Ved manglede effekt af behandling eller tilstedeværelse af ”red flags” bør barnet henvises til speciallæge i almen pædiatri eller til pædiatrisk afdeling. Fækal inkontinens er en relativ hyppig følgetilstand til obstipation. 

Definitioner

Funktionel obstipation:

Børn ≥ 4 år. Rom IV
Opfyldelse af minimum to kriterier mindst en gang om ugen i en måned hos et barn med udviklingstrin på mindst fire år. Kriterierne for colon irritable må ikke være opfyldt. 

1. To eller færre afføringer på toilet pr. uge 
2. Mindst 1 episode med fækal inkontines pr. uge 
3. Historie med retentiv adfærd eller ekstrem viljebestemt tilbageholdelse af afføring 
4. Historie med smertefulde eller hårde afføringer 
5. Tilstedeværelse af større fækal udfyldning i rektum 
6. Historie med afgang af større mængder afføring, der kan blokere toilettet 

Spædbørn og børn under 4 år. Rom IV, G7.
Opfyldelse af minimum to kriterier i en måned hos et barn under 4 år eller med et udviklingstrin under 4 år. 

1. To eller færre afføringer  om ugen
2. Historie med retentiv adfærd 
3. Historie med smertefulde eller hårde afføringer 
4. Tilstedeværelse af større fækal udfyldning i rektum 
5. Historie med afgang af større mængder afføring 

Hos toilettrænede børn under 4 år findes følgende tillægskriterier 

1. Mindst 1 episode med fækal inkontines pr. uge 
2. Historie med afgang af større mængder afføring, der kan blokere toilettet 

Mange hyppige små daglige afføringer (klatter) er tegn på at barnet ikke er vel udtømt og tæller ikke som afføring 

Fækalinkontinens:

Fækalinkontinens defineres som afgang af afføring på et upassende sted og man skelner også her mellem funktionel og organisk fækalinkontinens.  Fækalinkontinens opfattes ikke længere som udelukkende betinget af psykiske årsager. Langt de fleste børn har fækalinkontinens på baggrund af obstipation og uhensigtsmæssige toiletvaner. 

Udredning i almen praksis

• Anamnese: kost, væske, motion, toiletvaner, smerter, vandladning.
• Objektiv us.: trivsel; vækstkurve; obj. us. med vægt på anal inspektion rektaleksploration, og neurologi på UE.
• Laboratorie: Urin udersøgelse (stix), evt. analpodning. 

”Red Flags” 

Skal medføre overvejelse om udredning for organisk årsag og henvisning til børneafdeling / pædiatrisk speciallæge

• Annamnestisk forsinket mekonium (obs Hirschprung).
• “Dårlig trivsel”.
• Abdominal distension.
• Blod i afføring.
• “Stram analkanal” (obs Hirschprung)
• Displaceret anus.
• Abnorm neurologisk undersøgelse.
• Psykiske udviklingsforstyrrelser (ADHD, Autisme)
  
  

Behandling i almen praksis

Forebyggelse 

Kostråd:

• Fiberrig kost
• Rigelig væske
• Motion. 

Behandling 

Vejledning i gode toiletvaner, sikre smertefri afføring og relevant laksantia. Underbehandling er hyppig. Ved moderat til svær obstipation kræves ofte store doser laksantia og langvarig behandling (måneder/ år). Tarmmotorikken ødelægges ikke ved laksantia brug.

Vejledning i gode toiletvaner

Børn over 3 -4 år bør lære faste afføringsvaner når de er blevet renlige. Fast toilettid 2 gange dagligt ca. 10 min efter spisetid. Varighed 5-10 minutter (aftales på forhånd) afhængigt af barnets koncentrationsevne. Evt. brug af æggeur, barnet må gerne læse imens. Der skal være ro og god tid og barnet skal kunne sidde afslappet med god fodstøtte, evt. en skammel.

Smertefri afføring

• Ble-dermatitis. Barrierecreme, f.eks. Inotyol. Ved svampeinfektion evt. miconazol. Svær væskende ble-dermatitis hos spædbørn kan forsøges behandlet med metylrosanilin liniment 0,5 %
• Analfissur.Proctosedyl rektalsalve x2 daglig til fissuren er helt op og afføringen ikke længere er forbundet med smerter (1-2 uger), gentaget ved recidiv. 
• Infektion med hæmolytiske streptokokker: Phenoxymethylpenicillin 0.1 MIE/kg på 3 doser, behandlingsvarighed min. 14 dage

Laksantia

Alle behandlingsforløb starter med udtømning, Ofte er behandling med blødgørende laksantia tilstrækkelig (movikol, laktulose (til spædbørn under 6 mdr)). 
Movicol® (indeholder 13,125g Macrogol pr brev, Movicol Junior Neutral 6,563g macrogel pr brev). 

Udtømning med højdosis Macrogol (børn over 1 år: 1,5g/kg/døgn fordelt på 2 doser, børn under 1 år: 1g/kg/døgn), i 3 dage herefter nedjustering til dosis der giver daglig lind afføring.

1. Vanlig vedligeholdelsesdosis er 0,4g macorogel/kg/døgn. 
2. I stedet for Movicol® kan gives Lactulose® mixtur 667 mg/ml; til spædbørn 1 ml/kg fordelt på 2 doser; til mindre børn 5 ml x 2; til større børn 10-15 (-20) ml x 2.
3. Ved svær forstoppelse er det vigtigt at rense ud rectalt først med feks mikrolax eller glyoktyl®, gives f.eks. 1 gang dagligt i de første behandlingsdage.
   
    

Behandlingsvarighed før seponeringsforsøg

Ved mild /moderat obstipation efter 3 måneds symptomfrihed.
Ved kronisk obstipation efter mindst 6 måneders symptomfrihed. 

Fækal inkontinens

Behandlingen sigte primært på at behandle en tilstedeværende obstipation, dette i kombination med at indøve hensigtsmæssig adfærd i forhold til defækation (med faste toilet tider som beskrevet ovenfor) samt at adressere psykiske faktorer i det omfang det skønnes relevant. 

Første mål er at sikre at barnet er vel udtømt. Hvorfor alle børn med fækalinkontinens bør starte anti-obstipations behandling. Målet er 1-2 store daglige afføringer. Mange hyppige små daglige afføringer er tegn på at barnet ikke er vel udtømt og tæller ikke som afføring.

Hovedparten af børn med fækalinkontinens vil udvise normal psykisk adfærd, når den fækale inkontinens er succesfulgt behandlet.

Henvisning 

Ved mistanke om underliggende sygdom eller manglende effekt af behandling henvises til speciallæge i pædiatri/pædiatrisk afdeling.

Links

Forstoppelse hos børn på Lægehåndbogen. 

Vejledning: Obstipation og fækal inkontinens, pædiatri.dk

ICPC koder

D12, D17.

Forfattere og områdedækning

Overlæge Charlotte Rittig, pædiatrisk afdeling, Aalborg Universitetshospital.
Praksiskonsulent Nitnoi Winsløw.

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.