Hovedpine hos børn og unge

Indledning

Forløbsbeskrivelsens formål er at vejlede om udredning og behandling af migræne og spændingshovedpine hos børn og unge under 18 år i almen praksis, samt give anvisning af, hvornår henvisning til Børn og Ungeafdelingen, Aalborg Universitetshospital, kan eller bør finde sted, herunder ved mistanke om sekundær hovedpine.

Introduktion

Man inddeler i primær (migræne uden/med aura, samt spændingshovedpine) og sekundær hovedpine. Man bør desuden være opmærksom på, at medicinoverforbrugshovedpine (MOH) kan ledsage de primære hovedpineformer.

Hovedpine er et hyppigt helbredsmæssigt problem hos børn og unge, og incidensen stiger med alderen. Ligeledes påvirkes både kort- og langtidsprognosen positivt ved tidlig diagnose og intervention. Det er derfor vigtigt, at udredning og behandling foregår ensartet og efter gældende faglige standard, samt at man følger retningslinjer for, hvornår patienten skal henvises til Børn og Unge Afdelingen.

Udredning af hovedpine i primærsektoren

Det anbefales at følge Dansk Pædiatrisk Selskabs vejledning: Hovedpine hos børn og unge

Det anbefales at supplere med nogle ugers udfyldelse af hovedpinedagbog:

• Diagnostisk hovedpinedagbog til større børn
• Hovedpinedagbog til mindre børn 

Ved længere tids monitorering af hovedpinefrekvensen anvendes hovedpinekalender frem for hovedpinedagbog.

Non-farmakologisk profylakse i primærsektoren (migræne og spændingshovedpine)

1. Undersøg udløsende faktorer, og eliminer disse (Livsstilsfaktorer som kost, væske, søvn, skærmtid, manglende motion. Desuden: refraktionsanomalier, tænder og bidfunktion.). Det anbefales at udlevere hovedpineforeningens folder til børn og unge med hovedpine. Der bør også vurderes, om der er rygproblemer (muskulære eller skoliose), og behandling heraf iværksættes.
2. Ved mistanke om MOH anbefales mindst to måneders fuldstændig abstinens fra disse produkter, eller hvis dette ikke er muligt, da højst indtagelse af smertestillende medicin 2 gange pr uge.
3. Vær opmærksom på, at komorbiditet er hyppigt forekommende, herunder opmærksomhedsforstyrrelse, angst, depression, indlæringsvanskeligheder og sociale problemer.
4. Forklaring til og beroligelse af patient og forældre. Italesæt, at der ikke er mistanke om rumopfyldende proces.

Farmakologisk behandling af akutte smerteanfald

Spændingshovedpine

• Paracetamol: 15 mg/kg/dosis, max 60 mg/kg/døgn. Max 1000 mg x 4 pr døgn. Gives som tablet, mikstur eller suppositorie.
• Ibuprofen tablet: 10 mg/kg/dosis, max 30 mg/kg/døgn. Max 600 mg x 3 pr døgn.

Førstevalg er paracetamol. Ved manglende effekt forsøges ibuprofen, enten som tillægsbehandling til paracetamol eller som monoterapi.

Migræne

Generelle principper:

• Der er evidens for bedre effekt af smertestillende, hvis denne gives, så snart smerten begynder. Triptaner bør ikke gives under aurafasen, men først, når smerten begynder.
• Det anbefales at behandle 3 gange på hvert trin (i korrekt dosis), før man går videre til næste trin i behandlingsalgoritmen.

Alle børn og unge med migræne

Førstevalg er paracetamol (trin 1). Ved manglende effekt forsøges ibuprofen, enten som tillægsbehandling til paracetamol eller som monoterapi (trin 2). Samme doser som nævnt under spændingshovedpine.

Børn over 12 år

Ved manglende effekt af paracetamol/ibuprofen, kan der tillægges triptaner (trin 3). Hvis det først valgte triptan ikke har effekt, kan det forsøges at skifte produkt. Der er evidens for additiv effekt ved kombineret triptan og NSAID-behandling.

• Sumatriptan: Næsespray 10 mg pr dosis. Ved manglende effekt kan der efter mindst 2 timer gives yderligere 10 mg. Max døgndosis 20 mg. Bemærk: Tablet sumatriptan er off label til patienter under 18 år, men anbefales i Dansk Pædiatrisk Selskabs instruks
• Zolmitriptan tablet 2,5-5 mg pr dosis. Ved manglende effekt kan dosis gentages efter 2 timer, max 10 mg i alt pr døgn.

Ved behov for antiemetisk behandling:

• Børn > 12 år og > 35 kg: Domperidon tablet 10 mg PN, max 3 gange pr døgn.

Vedrørende NSAID: Mikstur naproxen (dosis 5 mg/kg/dosis, max 10 mg/kg/døgn med mindst 12 timer mellem doseringerne) kan erstatte ibuprofen, hvis barnet ikke kan indtage tabletter.

Det påhviler ordinerende læge at sikre, at der ikke for den enkelte patient er kontraindikation eller interaktioner, der gør, at ovenstående behandlingsforslag ikke er mulige.

Henvisningskriterier

Mistanke om sekundær hovedpine

Det vil sige hovedpine, som er opstået i tæt tidsmæssig sammenhæng med en anden sygdom, som kan forårsage hovedpine.

Skal overvejes ved:

1. Alder og disposition: Særlig opmærksomhed på mindre børn (Under 10 år, men især, hvis patienten er < 5 år), samt ved børn/unge med migrænelignende hovedpine, men uden familiær disposition.
2. Anamnese: Morgen- og natlig hovedpine, pludseligt opstået og meget svær hovedpine, neurologiske symptomer, kronisk progredierende hovedpine, aftagende kognitive funktioner, øget træthed, tiltagende intensitet eller hyppighed, occipital hovedpine, tilbagevendende lokaliseret hovedpine, ingen effekt af smertestillende medicin.
3. Objektive fund: Neurologiske udfald, papilødem, afvigende vækstkurve, feber og nakkestivhed.

Migræne

Patienter, hvor anfaldsbehandling ikke har tilstrækkelig effekt.

Patienter, hvor der er ønske om vurdering af, om der er indikation for farmakologisk profylakse. Farmakologisk profylakse kan  være indiceret, hvis:

1. MOH er udelukket/behandlet
2. Non-farmakologisk profylakse er gennemført uden tilstrækkelig effekt
3. Antallet af dage med migræne pr måned er 4 eller højere.
4. Patientens livskvalitet er betydeligt forringet pga. migrænen.

Spændingshovedpine

Hvis indsats i primærsektoren ikke har været tilstrækkelig, hvis patientens livskvalitet er påvirket i betydelig grad, eller ved stor bekymring hos patient/forældre, kan pt henvises til Børn og Unge Afdelingen.

Henvisningen bør indeholde

Hvis mindst et af ovenstående kriterier er opfyldt, kan patienten henvises. Det samme gælder, hvis der er særlig bekymring for patienten, selv om denne måske ikke opfylder ovenstående kriterier. I så fald er det en stor hjælp for børneafdelingens visitator, hvis bekymringen beskrives i henvisningen.

Som bilag til henvisningen, ønskes diagnostisk hovedpinedagbog medsendt. Hvis ikke muligt at medsende hovedpinedagbog, ønskes som minimum anført i henvisningen, at patienten/forældrene er instruerede i at udfylde denne før forundersøgelse i børneambulatoriet.

Henviser bedes desuden instruere patienten/forældrene om, at udfylde hovedpinekalender fra henvisningstidspunkt og medbringe denne til forundersøgelsen.

For ovenstående gælder: I mange tilfælde vil et korrespondancebrev med anmodning om vurdering af videre udredning eller behandling være en god løsning frem for henvisning. Børn og Unge Afdelingen forpligter sig til at svare inden for 5 dage fra modtagelsen af korrespondancebrevet, og besvarelsen bliver foretaget af fagområdeekspert i neuropædiatri.

Links

Dansk Pædiatrisk Selskab: Hovedpine hos børn og unge

Dansk Hovedpineselskabs referenceprogram

Lægehåndbogen: Medicin/stofrelateret hovedpine

Links til patientmaterialer

• Diagnostisk hovedpinedagbog til større børn
• Hovedpinedagbog til mindre børn
• Hovedpinekalender
• Hovedpineforeningen, Folder til børn og unge med hovedpine

ICPC

N89, N95

Indholdsansvarlig

Overlæge, Børn og Unge, Aalborg Universitetshospital Jonas Hansen og praksiskonsulent Anne Østergaard.

Forløbsbeskrivelsen er gældende for Region Nordjylland.

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.