Gastroøsofageal reflukssygdom hos voksne

Definition

Klassiske symptomer på gastroøsofageal refluks (GERD) er halsbrand og regurgitation, men GERD kan også give dysfagi eller brystsmerter. 
Livskvaliteten påvirkes allerede ved milde symptomer mindst 2 gange om ugen.

Formål

Gastroenterologerne og kirurgerne ønsker fokus på en mere nuanceret opdeling af kroniske gastrit patienter i almen praksis.

På sygehuset inddeles gastritpatienter pga. forskellig udredning, prognose og behandling i to typer:

• GERD (gastroøsophageal reflukssygdom = halsbrand og sure opstød)
• Dyspepsi (smerter og ubehag lokaliseret til øverste del af abdomen)

GERD er oftest en godartet lidelse, hvor test for Helicobacter pylori (Hp) ikke har nogen plads, og hvor gastroskopi sjældent er indiceret. 
Modsat er dyspepsi = smerter/ubehag i epigastriet ofte forbundet til peptiske eller duodenale sår, hvor Hp test er vel indiceret. Kan også være symptom på ventrikelkræft.

Se forløbsbeskrivelse for Dyspepsi

Behandlingsmæssigt kan vi optimere vores behandling ved at bruge antacida som pn behandling oveni behandling med PPI - a behandling med depot og hurtigtvirkende morfin.

Nederst i forløbsbeskrivelse er vedhæftet GERD patientvejledning, som kan printes og udleveres til patienten.

Diagnostik

Klinisk diagnose

Ved de typiske symptomer halsbrand og regurgitation er yderligere diagnostik, f.eks. gastroskopi, IKKE nødvendig for at stille en formodet diagnose om GERD (se flowchart 1). I denne situation anbefales empirisk behandling med PPI i standarddosering x 1 dagligt i op til 8 uger. Er der god effekt fortsættes behandlingen (se nedenfor) uden yderligere diagnostik. 

Forløb i almen praksis

Flowchart 1: Udredning og behandling af GERD

Henvisning

Henvisningen bør indeholde:

• Symptomer og varighed af disse
• Comorbiditet
• Behandlinger: hvad er forsøgt og varighed af disse.
  
   

Forløb på sygehus

Endoskopi indikation

Ved klassiske GERD symptomer vil en gastroskopi være normal i >75 % og derfor af ringe værdi.

Indikationerne for endoskopi er (se flow chart):

• Alarmsymptomer
• behandlingssvigt efter 8 ugers maksimal medicinsk behandling
• henvisende læge er usikker på årsagen til symptomerne
• atypiske symptomer
• eller hvis patienten er angst for alvorlig sygdom. 

Øsofagusfysiologiske tests: pH måling og manometri

Foregår i Nordjylland på kirurgisk afdeling A, Aalborg hos patienter med GERD symptomer, hvor maksimal behandling i 8 uger ikke giver tilstrækkelig symptomlindring og hvor gastroskopi er ia (se flowchart 2). Undersøgelserne kan udvælge patienter, der vil kunne have gavn af refluksoperation.

Behandling

Behandlingsmål 

At fjerne reflukssymptomerne eller opnå symptomkontrol. Symptomkontrol defineres som reduktion af symptomerne til et niveau, hvor livskvaliteten ikke længere er påvirket.

Ved manglende behandlingsrespons bør patienten henvises med henblik på videre udredning (se flow chart). 

Konservative antirefluksråd

Der er god evidens for, at vægttab hos overvægtige reducerer symptombyrden.

Resten af de konservative antirefluksråd er baseret på små studier af dårlig kvalitet. Da interventionerne er billige og bivirkningsfrie, kan udvalgte råd anbefales hos udvalgte patienter. 

Hovedgærdeelevation kan forsøges hos patienter med natlige reflukssymptomer. 

Undgåelse af sene/natlige måltider kan forsøges hos patienter med natlige reflukssymptomer. 

Kostråd: Der foreligger ikke evidens til at rådgive omkring rygning, kaffe, chokolade, citrusfrugt, kulsyre, pebermynte eller fiberrig kost.

Antacida og barrieredannere

Indikationen for begge typer præparater er milde og kortvarige GERD symptomer eller som tillæg til PPI behandling. Ved flere dages GERD symptomer er PPI bedre. 
Barrieredannere (alginsyre, natriumalginat) fremkalder en barriere, som flyder oven på ventrikelindholdet og kan anvendes mod regurgitation samt ved postprandiel og natlig refluks. 

H2-receptorantagonister (H2RA)

Indikation er primært tilstede ved GERD, hvis patienten ikke tåler PPI. Vær opmærksom på risikoen for udvikling af takyfylaksi (=hurtigt indtrædende tolerance) i løbet af 1-7 dage 

PPI

• Generelt om PPI behandling 
  Talrige studier har vist at PPI er H2RA overlegne ved GERD. Der er ikke evidens for at vælge et PPI frem for et andet. PPI effekt indtræder først flere timer efter indtag, maksimal effekt opnås først efter flere dages behandling, hvorfor antacida pn anbefales som supplement. 
  
  
• Kontinuerlig eller symptomstyret behandling?
  For langt de fleste GERD patienter er en opstartskur på 4-8 ugers PPI efterfulgt af symptomstyret PPI behandling ligeværdigt med fast PPI >2 måneder. Fast daglig dosering er dog mere effektivt ved svær esofagitis. Vælges kontinuerlig langtidsbehandling anbefales at trappe ned på den laveste dosis, der holder symptomerne i ro. Det anbefales helt at seponere PPI, hvis der ingen effekt er af behandlingen. 
  
  
• Utilstrækkelig effekt af PPI 
  Ved insufficient effekt af PPI i standarddosis to gange dagligt i 8 uger, bør behandlingen optimeres ved at sikre compliance samt korrekt indtagelse (30 minutter før måltid). Utilstrækkelig symptomatisk respons trods optimeret behandling bør udløse differentialdiagnostiske overvejelser og evt. yderligere udredning (se flow chart).
   
• PPI og syre-rebound
  Den kliniske betydning af syre-rebound hos patienter med GERD er ikke klarlagt og den optimale strategi ved forsøg på seponering af PPI (brat seponering eller langsom aftrapning) er utilstrækkeligt undersøgt. Ved forsøg på seponering/dosisreduktion er det derfor relevant at gøre patienten opmærksom på, at der er en risiko for opblussen i syrerelaterede symptomer, men ofte kun af få dages varighed (<6 dage hyppigst). 
  Ofte kan det være relevant med antacida/alginat til at kupere symptomerne. 
  
  
• PPI og bivirkninger 
  PPI tolereres generelt godt og bivirkninger som hovedpine, kvalme, abdominalsmerter, forstoppelse, diarré, flatulens, udslæt og svimmelhed rapporteres hos kun 1-3%. 

• Langtidsbehandling
  Langtidsbehandling med PPI er blevet associeret med talrige mulige komplikationer, inklusive malabsorption af vitaminer og mineraler, gastrointestinale og pulmonale infektioner, osteoporose og øget risiko for frakturer, hjertesygdom, nyresygdom og demens. 
  Generelt er der ikke evidens for, at langtidsbehandling med PPI giver klinisk betydningsfulde komplikationer, som opvejer behandlingens fordele hos patienter med veletableret behandlingsindikation.
  
  Der er ikke holdepunkter for at anbefale hverken rutinemæssig biokemisk kontrol af nyrefunktion, vitamin- eller mineralniveauer, screening for osteoporose eller vitamin-/mineralsupplement hos patienter i langtidsbehandling med PPI. 

Anden medicinsk behandling

Baklofenbehandling er en specialistbehandling og bruges meget sjældent på grund af svære bivirkninger. 
Metoclopramid og domperidon har ingen effekt på GERD og bør ikke anvendes.

Behandling under graviditet

Halsbrand og sure regurgitationer optræder hos mere end halvdelen af alle gravide og forværres særligt i sidste trimester. Baseret på den ringe systemiske absorption kan symptombehandling med antacida og barrieredannere om nødvendigt anvendes. Visse PPI (esomeprazol, lansoprazol og omeprazol) og H2-blokkeren ranitidin kan om nødvendigt anvendes under graviditet og har størst effektivitet. 

På grund af utilstrækkelige data bør pantoprazol og rabeprazol ikke anvendes. 

Operation

Er en god behandling hos en meget lille gruppe GERD patienter. Antirefluksoperation er normalt kun indiceret hos patienter med dokumenteret GERD, når optimeret medicinsk behandling ikke har tilstrækkelig effekt på halsbrand eller regurgitation. 

Flowchart 2

Behandling ud fra pH måling af øsofagus starter i hospitalsregi og kan derefter overgå til almen praksis

Links

Dansk selskab for gastroenterologi og hepatologis nationale guidelines: Gastroøsofageal reflukssygdom: Diagnostik og behandling

GERD Patientvejledning - god at udlevere til patienten

Forløbsbeskrivelse for Dyspepsi

Gastroøsofageal reflukssygdom i Lægehåndbogen

ICPC

D03, D84

Indholdsansvarlige

Anne Lund Krarup, Gastroenterologisk Afdeling, Regionshospital Nordjylland og Klinisk Institut, Aalborg Universitet)
Louise Hjelm Thomsen, Praksiskonsulent Nord-KAP
Anne Engberg, Kirurgisk Afdeling A, Aalborg Universitetshospital

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.