Endokrinologi – Type II diabetes

Basislisten - lægemiddelanbefalinger i Region Nordjylland

Lægemiddelvalg

Basisbehandling

Metformin

Tillægsbehandling*

1.valg

SGLT-2 hæmmere Empagliflozin (Jardiance®), canagliflozin (Inkovana®) eller dapagliflozin (Forxiga®)
Sulfonylurinstoffer (SU) Gliclazid (fx Diamicron Uno®) eller glimepirid (fx Amaryl)
DPP-4 hæmmere Alogliptin (Vipidia®) eller Sitagliptin (Januvia®)

2.valg

GLP-1-RA Liraglutid (Victoza®, dgl.) eller semaglutid (Ozempic®, ugent.)

3.valg

Basal insulin Insulin glargin 100 IE/ml (Semglee®)

Metformin fortsættes medmindre, det er kontraindiceret eller ikke tolereres.

*Valg af tillægsbehandling afhænger af patientkarakteristika:

Afstand til HbA1c målværdi, kardiovaskulær risiko, vægt, risiko for hypoglykæmi, kontraindikationer, ønske om tabl./injektion/blodsukkermåling.
Meget høj risiko eller kendt arterosklerotisk hjertekarsygdom^a: 1. valg SGLT-2 hæmmer^b, 2. valg GLP-1 RA.
Hjerteinsufficiens^a (NYHA klasse II-IV): SGLT-2 hæmmer.
Kronisk nyresygdom^a (mikroalbuminuri > 30 mg/g og nedsat eGFR < 60 eller makroalbuminuri uanset eGFR): 1. valg SGLT-2 hæmmer^b, 2. valg GLP- RA.
Svær overvægt (BMI > 30 kg/m2): 1. valg SGLT-2-hæmmer^b, 2. valg GLP-1 RA.
Ældre patienter > 75 år eller langvarig diabetes (> 20 år): Behandl ud fra den prioriterede rækkefølge ovenfor, dog ikke SU-stoffer pga. risiko for hypoglykæmi.

^a Det anbefales, at behandlingen tillægges umiddelbart efter optitrering af Metformin, uafhængig af opnået HbA1c.
Det er vigtigt, at opstart af SGLT-2-hæmmer (og GLP-1 RA) ikke forsinkes af optitreringen af metformin og i visse tilfælde kan metformin opstartes efter SGLT-2-hæmmer (og GLP-1 RA).
^bSGLT-2 hæmmere og GLP-1 RA er klinisk ligestillede, men grundet pris og tilskudsregler er SGLT-2 hæmmere 1. valg.

Seponering

Samlet set viser evidensen for alle aldersgrupper, at de vigtigste kardiovaskulære og nyrerelaterede effekter først indtræder efter minimum 2-3 års behandling med SGLT-2-hæmmere eller GLP-1 RA, omend gavnlige effekter af SGLT-2 ved hjertesvigt kan indtræde hurtigere. De forebyggende mikrovaskulære effekter, som er resultatet af bedre glykæmisk kontrol, indtræder typisk efter mere end 5 år.

Hos ældre og skrøbelige patienter er det relevant med mindre restriktive behandlingsmål for HbA1c pga. fysisk og mental svækkelse, aftagende fødeindtag/vægttab, nedsat nyrefunktion og/eller komorbiditet.

Det skal altid overvejes at seponere/reducere eventuel insulin eller SU-stof hos ældre skrøbelige patienter, da de har større risiko for hypoglykæmi.
Hos patienter med kort forventet restlevetid pga. fremskreden alder eller alvorlig komorbiditet kan det primære behandlingsmål være symptomfrihed. Dvs. undgå hypoglykæmi og symptomgivende hyperglykæmi (HbA1c = 58 - 70 mmol/mol).

Overvej at seponere de glukosesænkende lægemidler, hvis det primære formål er en organbeskyttende effekt.

Kommentarer

Metformin

Fordele:

Mulig reduceret risiko for hjertedødlighed
Giver ikke hypoglykæmi
Vægtneutal/let vægtreducerende
Billigt

Ulemper:

Kontraindiceret ved GFR < 30
Halvér dosis ved stabil GFR 30-60
Gastrointestinale bivirkninger (kan undgås ved langsom optitrering), B12 vitaminmangel (langtidsbehandling)
Pauseres ved risiko for dehydrering, fx høj feber, opkastninger eller diarre, pga. risiko for laktatacidose.

SGLT-2 hæmmere (Jardiance, Invokana, Forxiga)

Fordele:

Reducerer kardiovaskulær risiko
Nyrebeskyttende
Blodtryksreducerende
Giver ikke hypoglykæmi
Vægtreducerende

Ulemper:

Risiko for genitale infektioner og UVI (pga. glukosuri)
Glukosesænkende effekt aftager med faldende nyrefunktion
Skal pauseres ved risiko for dehydrering fx høj feber, opkastninger eller diarre pga. lille risiko for ketoacidose
Dyrt

Sulfunylurinstoffer (Diamicron Uno, Amaryl)

Fordele:

Hurtig og dosisafhængig effekt på glukose
Billig

Ulemper:

Risiko for hypoglykæmi, sjældent klinisk relevant
Øget risiko for hypoglykæmi ved nedsat eGFR (< 60 ml/min). Frarådes derfor til ældre > 75 år
Mindre vægtøgning

Øvrige forhold:

Neutral kardiovaskulær risiko

DPP-4 hæmmere (Vipidia, Januvia)

Fordele:

Kan anvendes i reduceret dosis ved GFR < 60 ml/min og kan fortsættes under dialyse
Få bivirkninger
Giver ikke hypoglykæmi

Ulemper:

Mindre potent glukosesænkende effekt end de øvrige tillægspræparater
Dyrt

Øvrige forhold:

Neutral kardiovaskulær risiko
Vægtneutral

GLP-1 RA (Victoza (dagl.), Ozempic (ugent.))

Fordele:

Reducerer kardiovaskulær risiko
Mulig nyrebeskyttende effekt
Giver ikke hypoglykæmi
Vægtreducerende

Ulemper:

Meget dyrt (klausuleret tilskud)
Gastrointestinale bivirkninger
Injektion

Basal insulin (Semglee)

Fordele:

Hurtig og dosisafhængig effekt på glukose

Ulemper:

Risiko for hypoglykæmi
Injektion og blodsukkermåling
Vægtøgning

Øvrige forhold:

Variabel pris
Semglee svarer til Lantus/Abasaglar

Ved tillæg af insulin revurderes øvrig diabetesbehandling.

Kombinationer

Følgende må IKKE kombineres:

DPP-4 hæmmere og GLP-1 RA
SU og insulin

HbA1c mål individualiseres

< 48 mmol/mol: De første år, hvor det er gennemførligt uden risiko for hypoglykæmi
< 53 mmol/mol: Senere i forløbet (individuelle mål)
< 58 mmol/mol: Ved svingende blodsukker, tendens til hypoglykæmi, makrovaskulær sygdom/iskæmisk hjertesygdom
58-70 mmol/mol:Hos ældre og patienter, hvor det primære mål er symptomfrihed

Forløbsplaner

Der er udviklet et nyt modul i lægepraksissystemerne, der gør det muligt at få et overblik over diabetespatienterne. Fremsøg patienter, hvis HbA1c, systoliske blodtryk og LDL ligger udenfor de anbefalede værdier. Sammenhold eGFR med Metforminbehandling og LDL med statinbehandling.

Kontakt Datakonsulent Karen Tvergaard, k.tvergaard@rn.dk, tlf.: 92 43 19 99