Oversete prøvesvar
Patientsikkerhed og oversete prøvesvar
UTH-teamet modtager fortsat flere UTH rapporteret af almen praksis. Det er vi rigtig glade for – så mange TAK for det
Manglende opfølgning på prøvesvar kan have stor betydning for patienten. Følgende artikel er baseret på UTH vi har modtaget vedrørende oversete prøvesvar.
Case
Patienten fik taget celleskrab. Svar ankommer til vanlig tid og der viser sig at være celleforandringer. Patienten skal henvises til gynækologisk speciallæge-undersøgelse indenfor 3 mdr. jvfr. anbefaling i svaret. Svaret er blevet læst og godkendt, uden at man har fået sat processen i gang. Hvis patienten ikke havde ringet for svar (som aftalt) var prøvesvaret blevet overset.
Læring
Akkrediteringsmæssigt er krav om opfølgningsprocedure for patologisvar.
Muligheder kunne være:
- Gem webreq sedler, og lad personalet gennemgå hver måned, så der er sikkerhed for, at alle svar er modtaget, alle patologiske svar forelægges læge og sikres opfølgning.
- Når der kommer afvigende svar, oprettes reminder på kalenderen, hvor klinikken (navngivet person) skal tjekke at patienten faktisk har fået svar.
- Ved mulighed for mailsvar, sendes dette til patienten med anmodning om svar tilbage om at svaret er modtaget.
Ved mulighed for telefonsvar, ringes til patienten, og anføres i journalen at patienten har fået svar.
Hvis ikke mulighed for mail eller telefonisk kontakt til patienten send da brev til patienten. - Bed altid patienten selv om at vende tilbage, hvis ikke denne har modtaget svar inden for to uger efter det forventede svartidspunkt (bemærk: dette er ikke tilstrækkeligt til akkreditering som eneste opfølgningsprocedure).
Vælg frit og brug en eller flere muligheder eller helt andre. Bedre idéer - så sig endligt til.
Stort tak til rapportøren for indsendelse af ovenstående UTH. Forslag til forebyggelse er hermed givet videre til inspiration.
Utilsigtede hændelser samt eventuelle forslag til forebyggelse heraf kan indsendes via dpsd.dk.
På forhånd tak for jeres input.
Nord-KAP UTH-Konsulent Karen Margrethe Bjerre, kmbjerre@gmail.com.
Regional Risikomanager for praksisområdet Lotte Utzen Thomsen lou@rn.dk.