Subakut Ældremedicinsk dagklinik, Regionshospital Nordjylland

Indledning

For at forbedre patientforløbet for den medicinske skrøbelige ældre patient og afhjælpe presset på indlæggelser i Akutmodtagelsen, har Ældremedicinsk Afsnit udarbejdet en ny forløbsmulighed med start 1. Maj 2024 – i første omgang for patienter tilhørende Hjørring Kommune. Forløbet består af en subakut vurdering og muligt behandlingstilbud i Ældremedicinsk Dagklinik på først kommende hverdag, som et alternativ til en hospitalsindlæggelse.

Akutte indlæggelser med overflytning fra akutmodtagelse til stamafdelinger er belastende for den ældre medborger og pårørende. Der er risiko for at flere vigtige informationer vedrørende patienten går tabt i forløbet og risikoen for at udvikling af delir og søvnforstyrrelser er større. Overordnet er unødige akutte indlæggelser også uhensigtsmæssige for sundhedsvæsenet.

Patienten vil blive undersøgt og vurderet af et geriatrisk team, bestående af læge, sygeplejerske, ergo- og fysioterapeuter, med henblik på udarbejdelse af en videre behandlingsplan, med hjemsendelse samme dag (senest kl. 17) i et tæt samarbejde med Kommunen. Dagklinikken er beliggende på Ældremedicinsk afsnit 205 B, hvor også det Ældremedicinske ambulatorium har til huse.

Patientgruppen 

Medicinske patienter over 70 år, som ud fra en faglig vurdering er i stor risiko for akut indlæggelse og som med fordel vurderes og behandles i ældremedicinsk regi. Det ældremedicinske team vil udvælge de patienter, hvor det vurderes sandsynligt, at patienten med fordel kan færdiggøre et behandlingsforløb i hjemmet, med støtte fra den kommunale hjemmepleje.

Visitation

Almen Praksis kontakter via Ældremedicinsk specialistrådgivningstelefon (Tlf.: 2320 4462) speciallæge på Ældremedicinsk afsnit, Regionshospital Nordjylland med henblik på visitation senest kl. 14.30. Det er alene på denne måde, der kan henvises til den subakutte dagklinik. Vigtigt at sikre telefonnummer på patient/pårørende i forhold til information og evt. transport (Ældremedicinsk dagklinik booker transport ved behov).  

Eksempler på patienter som opfylder kriterierne 

• Infektion, men ABC-stabil. Egen læge/Vagtlæge/Akut Team har eventuelt forsøgt behandling uden den store effekt - f.eks. er der opstartet behandling for pneumoni eller UVI (patienten har stadig feber og retter sig ikke). 
  En kompleks geriatrisk problemstilling med f.eks. polyfarmaci, dårlig ernæringstilstand, mange sygdomme samtidig (spiser og drikker meget sparsomt, indtager ikke sin medicin). Der er forsøgt behandling via egen læge/vagtlæge/Akut Team f.eks. med sc.-væske og/eller sondeernæring. 
  Tab af funktionsniveau enten fysisk eller kognitivt, som kræver en subakut vurdering (svimmelhed, faldtendens). 
  Skrøbelige patienter med nedsat evne til at komme sig (f.eks. efter en kortere sygdomsperiode), som er i risiko for forværring af almen tilstand  

Visitationskriterier 

• Det er en forudsætning, at borgeren kan samarbejde om at gennemføre et behandlingsforløb i hjemmet med støtte fra kommunens sygehjemmepleje samt på plejehjem.
• Patienterne skal være vurderet af egen læge, eventuelt i samarbejde med hjemmesygeplejen.
• Patienten har pårørende/bekendt, der evt. kan ledsage ved fremmøde i Ældremedicinsk Dagklinik – det giver den bedste anamnese og fulde beskrivelse af hjemmesituationen

Informationer som skal gives i forbindelse med visitationen

• Årsag til henvisning 
• Fysisk funktionsniveau – gerne Clinical Frailty Scale.
• Kognitiv status 
• Telefonnummer på pårørende/kontaktperson 
• Opdatering af FMK 

Opfølgning efter det subakutte forløb i Dagsklinikken 

Efter det subakutte besøg i Dagklinikken kan det være nødvendigt med opfølgning. Eventuel opfølgning besluttes og aftales med det Akutte geriatriske team, der har varetaget forløbet.

Opfølgningen kan foregå ved:

• Opringning fra Ældremedicinsk ambulatorium
• Hjemmebesøg af Akut Ældremedicinsk Team / Ambulatoriet enten ved Team eller ved Ambulatorie sygeplejerske
• Besøg i Ældremedicinsk Ambulatorium

Om projektet

• Opstart af Ældremedicinsk Subakut dagklinik vil begynde som et projekt alene med patienter fra Hjørring Kommunes optage område 1. Maj 2024.
• Projektet er i etableringen støttet af Politisk Sundhedsklynge Nord i samarbejde med Hjørring kommune, Almen Praksis og Ældremedicinsk afsnit, Regionshospital Nordjylland.
• Projektet evalueres efter et halvt år med henblik på at udbrede Dagklinikken til også at omfatte resten af Regionshospitalets optageområde.

Niels Svaneborg, Ledende overlæge, Ældremedicinsk afsnit, Regionshospital Nordjylland
Dinah Høngaard, Praktiserende læge, Hjørring

Indholdsansvarlig og forfattere

Malene Stilling | Tværsektoriel konsulent 
Mobil: 21279471 | m.stilling@rn.dk 

Niels Svaneborg, Ledende overlæge, Ældremedicinsk afsnit, Regionshospital Nordjylland
Dinah Høngaard, Praktiserende læge, Hjørring